东京指南指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术_W

1、68生堡萱通处型苤盍!生!旦筮垫鲞筮!翅垦!也鱼!坠!g：塑!翌!Q!z!：垫z塑!：! 经验交流 东京指南指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 白明东 王建徐海赵严冬章密密 腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)已结果成为治疗慢性胆囊炎的“金标准”。南于对诊断标准和治疗 时机缺乏共识，Lc用于治疗急性胆囊炎(acute cholecystitis，1临床基线特征及围手术期情况比较：两组间的性别AC)存在争论。东京指南确立并规范了AC诊断、分级和比、年龄、东京指南严重程度分级等均具有可比性(x2= 治疗策略 。我们应用该指南对212例Ac实施并完成60

2、00，t= 一 1061，X2=0000；P=0112，P=0290，P= LC，获得较好疗效，报道如下。1000)，症状持续时间相似(t=一1309，P=0192)。围手术期无死亡病例，发生并发症包括少量腹腔积液、不完全性资料与方法 小肠梗阻和戳孔感染等。ELC组大部与常规切除方式比例1一般资料：2007年1月至2012年1月，连续收治符合为28：93，术中失血量为882士250 ml，手术时间为东京指南诊断标准的急性结石性胆囊炎患者共258例。 1082488 min，并发症发生率为33，术后住院时间为排除标准：(1)年龄小于18岁；(2)心肺肾功能障碍；(3)拒 60 4-19 d，总住

3、院时间为77土23 d。DLC组分别为绝手术；(4)中转手术；(5)经72 h保守治疗反应不佳而转行 8：83、378196 ml、686322 min、22、5915 d 手术；(6)延期LC(delayed LC，DLC)前，AC再发而行紧急 和15644 d。两组并发症发生率和术后住院时间相似Lc的患者。入组患者共212例。根据手术时间分为早期 (x2=0219，t=0471；P=0639，P=0638)，DLC组术中Lc(early LC，ELC)组(症状出现后72 h内完成Lc)和延期 失血量和手术时间均低于ELC组(t=15892，t=7084；均LC(delayed LC，DLC

4、)组(保守治疗有效的患者症状消失后 P=0000)，采用大部切除术的比例低于ELC组(X2= 出院，23个月后再人院行Lc)。DLC组的患者在行Lc前 7586，P=0006)，但DLC组总住院时间则明显长于ELC组提前1 d入院，并将该日期计入该组总住院时间内。(t=一15600，P=0000)(表1)。 此外，依据东京指南严重程度分级标准，将患者分为表1 ELC组与DLC组临床资料比较(面s) 三个级别，即I级(轻度)、级(中度)和级(重度)，并在此基础上按是否符合其治疗流程，将患者分为两组：符合东京指南组(即I、级接受ELC，级接受DLC)及不符合 东京指南组(即I、级接受DLC，!II

5、级接受ELC)。对两组的治疗结果，包括术中失血量、手术时间、并发症、术后住院时间和总住院时间进行分析比较。由患者根据医师建议 自主选择ELC组或DLC组。手术南同一组医师完成。 2治疗方法： ELC组患者术前不做特殊准备。DLC组患者入院后给予7 d抗生素治疗，并予解痉镇痛、放置鼻胃管等个体化治疗方案。手术南两名开腹和腔镜外科经验丰富 的外科医生实施。全组采用全麻。手术方式采用LC(四孔 法) 完成，视情况放置腹腔引流管，2472 h后拔除。术后予以补液、抗炎及对症治疗，待体温正常、症状消失及恢复进食后 出院。 3统计学分析：计量资料先进行Kolmogorov-Smimov正 态性检验，结果均

6、呈正态分布，以面s表示，采用两独立样 本t检验；计数资料采用X2检验。使用SPSS 130统计软 注：8手术时间(min)：自戳孔到完成戳孔缝合；6总住院时 件，P005为差异有统计学意义。间(d)：指1次住院时间或2次住院时间之和 DOI：103760cmajissn1007-631X2013010272符合东京指南条件与否的结果比较：东京指南作者单位：221006江苏省，徐州医学院第二附属医院普外科 对I、级均给出明确的治疗选择。符合东京指南组 术中失血量、手术时间与总住院时间分别为825343 IIll、 通信作者：白明东，Email：bmdbyc126corn 生堡萱适窆E叠苤查!生!

7、旦筮垫鲞筮!翅g!也堡!垡：丛!盟垫!：y丛：垫：盟!：!69 表2符合东京指南与否的组间结果比较(面4-s) 符合东京指南组(n=127)不符合东京指南组(n=85) 相关因素T级蕴百夏蕴面孩矿T孩蕴面孩蕴面孩蕴一统计值P值 【EL兰!)(ELg三鲤2【旦!占兰!1 2【旦!墨三)(旦坠蔓三Z8j(E!三垒) 术中失血量(Inl)825343997士452t=一29760 003 手术时间(min)9074471119512t=一30980 002 并发症例次例()4(31)5(59)x2=O8550 355 术后住院时间(d)59186320t=一16090 109 总住院时间(d)753

8、216139t=一169170000 907士447 min和7532 d，不符合东京指南组为 总住院时间明显短于DLC组，从而减少了住院费用和在等 997-4-452 ml、1119 4-512 min和161 4-39 d，符合东京 待手术过程中炎症再发的风险。因此，ELC是安全和适宜指南组均优于或明显优于不符合东京指南组(t= 的。将所有病例按东京指南进行回顾性分析后发现，病一2967，t=一3098和t=一16917；P=0003，P=0002 变严重程度I、级中，治疗程序符合东京指南组与和P=0000)；两组并发症发生率和术后住院时间差异均 不符合组相比，除并发症发生率和术后住院时间

9、相似外，术无统计学意义(31比59，5918比63士20，X2= 中失血量和手术时间均优于不符合组，总住院时间也短于不0855， t=一1609，P=0355，P=0109)，见表2。符合组。此外，无论早期组或延期组，抑或符合东京指南 组与不符合组，其并发症发生率均相似，且均为次要并发症。讨论 我们认为，采用安全“关键视野”技术(the criticalviewof-在所有腹痛患者中Ac占3一10【5。AC由于胆囊safety technique，即CVS技术)bo和视情况行胆囊大部切除三角的严重水肿黏连而使胆囊管变短、胆囊动脉移位，增加术1，不强求完整切除胆囊和按常规路径切除胆囊，在很大了术

10、中解剖的困难，加重了损伤的危险。因此，将Lc用于程度上可以降低中转率和并发症率及避免胆管损伤。 AC曾被认为“不安全”或“技术上困难”。随着技术的完善综上所述，在东京指南疾病严重程度分级基础上确 和经验的积累，现AC已逐渐开展。但在手术依据和时机的定最佳的治疗方式和治疗时机，在此基础上实施早期手术或选择上并没有取得明确共识，而这些却是影响AC治疗结局其他治疗，能够改善AC结果，因而对患者大有好处。因此， 的关键因素。由于AC的诊断标准、严重程度及Lc手术时该指南应是AC很好的外科治疗策略。 机选择各异，除了技术和经验外，文献报道的中转率和并发 参考文献症发生率差异很大M J。因此，需要对AC的

11、诊断、分级和治 疗策略加以总结规范，以便准确及时地做出诊断、手术风险 1Takada T，Kawarada Y，Nimura Y，et a1Background：Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and评估和治疗，从而提高治疗效果，降低并发症率和死亡率。 cholecystitisJ Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14：110 基于以上要求，在循证医学基础上，2006年4月在东京2 Miura F，Takada T，Kawarada Y，et a1Flowcharts for t

12、he急性胆囊炎和胆管炎处理国际共识会议(the Internationaldiagnosis and treatment of acute cholangifis and cholecystitis：Tokyo GuidelinesJ Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14：27Consensus Meeting for the Management of Acute Cholecystitis 34and Cholangitis)上达成共识，制定了东京指南。该指南结 3Himta M，Takada T，Kawarada Y，et a1Diagnostic cr

13、iteria and 合症状、体征、器官功能和实验室检查，确立了AC具体的、severity assesment of acute cholecystitis：Tokyo GuidelinesJ Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14：78-82 标准化的最佳诊断、分级和治疗方法，即对轻中度AC(I、 4 Mayumi T，Takada T，Kawarada Y，et a1Results of the Tokyo级)的病例推荐早期行LC。对重度AC(级)患者，推荐Consensus Meeting Tokyo GuidehnesJ Hepatobiliary P

14、ancreat初始行保守治疗，包括应用抗生素、胃肠减压和经皮经肝胆Surg，2007，14：114121 5 Casillas RA，Yegiyants S，Collins 3CEarly|aparoscopic 囊穿刺引流，随后行延期手术。鉴于重度AC发生率相对较 cholecystectomy is the preferred management of acute 低，该指南着重强调了早期手术的必要性。临床实用性强，cholecystitisArch Surg，2008，143：533-537 容易理解和使用。而在此之前，缺乏在循征医学基础上的 6Popkharitov AILaparo

15、scopic cholecystectomy for acute cholecystitisLangenbecks Arch Surg，2008，393：935-941 AC诊断和处理标准。7Horiuchi A，Watanabe Y，Doi T，et a1Delayed laparoscopic 本组资料中，ELC与DLC选择在患者症状出现72 h内subtotal cholecystectomy in acute cholecystitis with severe fibrotic 和症状消失后23个月后。结果显示，ELC组与DLC组相adhesionsSurg Endosc，2008，2

16、2：2720-2723 比，虽然增加了 量，但没有因此而需要输血治疗。尽管(收稿日期：2012-03-27) (本文编辑：李燕华)手术时间长于DLC组，但在并发症发生率上没有差别，且其 东京指南指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 白明东， 王建， 徐海， 赵严冬， 章密密作者： 作者单位：刊名： 徐州医学院第二附属医院普外科,江苏省,221006普通外科杂志Chinese Journal of General Surgery英文刊名： 年，卷(期)：2013,28(1)参考文献(7条) 1.Takada T;Kawarada Y;Nimura Y Background:Tokyo Guidel

17、ines for the management of acute cholangitis andcholecystitis 20072.Miura F;Takada T;Kawarada Y Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis andcholecystitis:Tokyo Guidelines 20073.Hirota M;Takada T;Kawarada Y Diagnostic criteria and severity assesment of acute cholecystitis:Tokyo Guidelines20074.Mayumi T;Takada T;Kawarada Y Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines 20075.Casillas RA;Yegiyauts S;Collins JC Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acutecholecystitis 20