医学人文与职业精神王一方PPT课件

1、1,医学人文与职业精神(二) 职业精神的冰山底座,王一方 教授 北 京 大 学 医 学 人 文 研 究 院,.,2,职业素养的呼唤,职业素养的呼唤源自人类对于疾病痛苦的共同体验和记忆，医疗活动的庄严和神圣，最初派生出精神化的人道价值原则与行为准则。 古希腊：希波格拉底：通过誓言承诺给予患者以“富有同情心的治疗”+“人性之爱的照顾”（以及尊师，敬重同行，不堕胎） 中世纪：医学、神学、法学三种职业成为“有学识的职业”，被赋予社会精英的身份，作为专家与专门之术，人道价值原则被延展和重新诠释，其一是定义为严格知识、技能训练与道德、操守养成的专业门槛，其二是规定为“利他”的行为准则。,.,3,职业素养的

2、表达,近代：弗莱克斯勒（Abraham Flexner）进一步拓宽了专业人员的定义：“就本质而言，专业涉及智力活动和大量的个人责任从教育学的角度来说，须具备社会化的沟通技能，倾向于自我组织与自律，在执业动机上更显出利他主义的特质” 近代：行业内的严格的自律原则与集体承诺意识的形成，发端于医学行业协会的创立和成熟，于是，自律原则成为“职业素养”的培育与净化机制的重要基石。,.,4,职业素养,临床能力（知识与技能）,沟通人格,伦理修养,专 业 水 准,人道主义,诚 信,利他主义,David Stern. 2006,.,5,医学的立信之本：职业素养,医生个体不同，禀性不一，医生执业应对万千变局，也可

3、能出现差池，医学知识、技术是不断更新的，医学立信之本是它的职业素养（标尺与承诺），那便是：专业水准、人道情怀、诚信、利他主义。 1.专业水准：意味着医生不仅要具备卓越的医学知识（包括伦理知识）和临床技能（包括沟通技能），还要具备与社会精英地位相适应的社会道义与责任感 2.人道主义：意味着修炼一种发自内心的尊重、怜悯、同理（同情）心，荣誉感与正直感 3.诚信：指医者对患者诊疗、公众健康、社会卫生服务做出的忠诚可信的承诺与回应，并以此为自律 4.利他主义：要求医者的职业言行、执业考量都应以患者的利益为先、为重。,.,6,永恒的挑战与永远的徘徊,最基本的挑战是人性本身，自私的基因，自我获益意识铸就了

4、人类利己主义的本能反应。它是职业素养的永恒对立面，人类很难持续抵御这种本能的诱惑。 另一个挑战来自同事的压力，但一位医生发现身边的很多同事都无法恪守职业操守时，他也很难继续保持自己对职业素养的承诺。 其三来自市场化、商业化的社会价值氛围，在许多人眼中，医疗与其他商业项目相比并无区别，医疗就是一桩商业活动。商业原则是（利己原则）唯利是图，与医生职业素养中的利他原则（自我牺牲）格格不入。职业素养恰恰就是要学会在商业环境中克制利己主义。走出利益冲突，让患者保持对医生的高度信任。,.,7,个体职业素养的“冰山模型”,可见的,外显的,深藏的,内隐的,知识,技能,职业价值呼唤,人生目标确立,人文素养培育

5、人格魅力养成,5年以上的专业学历 3年以上的临床历练 年度继续教育 医院专业环境熏陶,5年以上的专业学历 3年以上的临床历练 年度继续教育 医院专业环境熏陶,精神之旅，走向澄澈 1.对待生与死的超验理解（豁达与领悟） 2.生活目的、意义的理解与驱动 3.职业使命感的升腾 4.生命神圣性的认同 5.精神价值与物质价值的偏好权重（舍-得） 6.利他主义情怀养成 7.理想主义的呼唤,物质之旅,走向世俗 1.物质和财富获取，生活中更多的欲望得以满足，五子登科 2.身心体验：更少痛苦，更多快乐 3.虚荣伸张：头衔、身份,陷入纷争,.,8,冰山底座：职业精神的理论命题,医学：何以神圣？ 医学职业的神圣性，

6、是仁爱与尊严、自信与自律的基础，也是职业精神的基石。 医生苦乐意识的形成 苦乐意识是人生体验的两极，是医生精神发育的重要环节。 医生生死意识的形成 生死是生命过程的两极，由此产生生命的有限性和偶然性，由此派生出生命的意义和救疗价值。,.,9,医学：何以神圣？,一般的道德论证偏于简约，即缘于个体生命的神圣，只因神圣的生命相托，医学（医生）必须报以神圣（纯粹），很显然，这种阐释还不足以揭示医学伦理境遇的丰富性。医学何以神圣是独立的价值命题，而不只是一种生命价值的传递。 神圣性，源自宗教命题，标志着独特性、不可还原性，以及自然（生命）无法揭示的复杂性，旨在根植敬畏之心。 神圣性作为医学的精神特质，源

7、自古老的神灵主义医学观。,.,10,西方传说：上帝本是一位医生,传说中在天堂的入口排着长长的队伍，一批虔诚的男子静待其中，等待与入口处的圣彼得交谈后进入天堂，一名身穿白大褂，胸佩听诊器的男子径直走过他们身旁，越过圣彼得快步步入天堂，引起众人不满，有人愤怒地对圣彼得申诉，此人为何可以直接进入天堂？圣彼得笑着回答：“那是上帝，他老是以为自己是医生”。 一般而言，医生升入天堂是无需甄别的。因为他的灵魂与操行是纯洁的。,.,11,古希腊时代的医学神圣,希腊神话中，医神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius Aesculapius）只是技术英雄，未涉及道德化叙事，传说中的阿波罗（Apollo）之子，他医术精

8、深，能起死回生，常常拄着一根绕蛇的手杖（如今成为医学的基本图腾，WHO的标记也以蛇杖为中心），后来死于非命，被宙斯用雷电劈死，理由是他的起死回生术，宙斯认为这种技术破坏了神定的秩序（僭越了最高神祗的权威）。反映了古希腊人对技术的两面认知，一方面高度崇尚，一方面不希望其越位。 希波克拉底的誓言涉及道德训导内容，虽然都是世俗化的规训，但誓愿的对象却是阿波罗等众医神，并未抛弃神圣性，希波格拉底还特别强调神圣的场域效应，因为“神圣的东西只有对神圣的人才能显露真相，亵渎神圣的人，即使他们进入科学的殿堂也不能脱离迷津”,.,12,柏拉图：神圣的精神化,柏拉图关于灵魂的三个命题 1.灵魂即生存（裴多篇） 2

9、.灵魂乃生存之出发点（蒂迈欧篇） 3.灵魂在生存中何以向上、向善（美诺篇） 柏拉图的三个灵魂（国家篇） 1.欲望灵魂（居于肝）是各种欲望的启动点，常常发生盲动，仅有欲望灵魂与动物无异 2.激情灵魂（居于肺）情感因外物感动而发，支配人的行动，但可能是鲁莽的 3.理性灵魂（居于脑）秩序的执行者，引领人有意义的生存与道德向善,.,13,舍勒：生命价值五层次,近代德国现象学家舍勒（Max Scheler）将“神圣性”阐述为生存价值的升华与抵达，舍勒认为人的生命价值有五个层级（位序），神圣居于精神海拔的巅峰，是人类生命企及的最高价值。 1.感官价值=适意、愉悦、和谐。 2.使用价值=得失，利害。 3.生

10、命价值=健康与病弱. 4.精神价值=在于心灵感受中的体验、给予、判别（感悟崇高）。 5.灵魂价值=神圣性与非神圣性（世俗），感悟神圣，安顿灵魂。,.,14,奥斯勒的教诲,行医是一种艺术，而不是交易，是一种使命而不是商业（行业）。 医生的天职是抚伤、救穷、治疗，按希波格拉底的标准：用知识、技能、爱心与正直去承担最艰难的工作。 一方面，专业教育将医学生训练成为专业英才，另一方面，一种内在的教育使他们成为一个真正的好人，方方正正，没有瑕疵。,.,15,现代医学职业神圣的论证,源自“代理决策制度”的考察，在医疗活动中，患方只是疾苦的诉说者和医疗服务的求助者、启动者，并无能力参与医疗决策，医方可通过代理

11、决策机制单方面定义服务项目、内容、价格（医不二价）标准，解读预后与结果。 呼唤职业规范与道德良知，医生若在技术与商业驱动下炫技、求利，天下无与其争，必以神圣之镜约束之，需要培育强大的行为自律与灵魂自省，以有效制止道德出血与道德贫血，并给予社会以庄重（神圣）的承诺。同时，社会必须给予严格的职业甄别（技术+德行）。,.,16,美国的医师职业精神,定义：职业精神反映人们所普遍赞同的职业态度与行为准则。 美国内科学委员会（ABIM）基金制定的医师宣言中提出了职业行为准则，自其2002年发表以来，世界上已经有100多个职业组织签署了医师宣言 医师宣言三项基本原则： 1.将患者利益放在首位 2.患者自主

12、3.社会公平 （Eric G. Campbell, Ph.D. HARVARD MEDICAL SCHOOL）,.,17,承诺了十项职业责任,1.切实提高执业能力 2.对患者诚实 3.为患者保密 4.和患者保持适当关系 5.提高医疗服务的品质 6.促进医疗可及性 7.对有限资源进行公平分配 8.丰富科学知识 9.通过解决利益冲突而维护职业信任 10.其他未尽的职业责任 （Eric G. Campbell, Ph.D. HARVARD MEDICAL SCHOOL）,.,18,美国:医学专业精神的关注点（National Survey on Medical Professionalism）,案例

13、：一项“美国医学专业精神的全国性调查”（National Survey on Medical Profession -alism）此调查由哈佛大学医学卫生政策研究所和麻省总医院，以及Mathmatica 政策研究中心所完成。 本调查旨在了解您关于医学专业精神（或医师执业精神）的观点和经历。调查对象主要是目前直接向患者提供治疗的医师。您的答案将帮助我们确定该职业存在的问题和未来的发展趋势，如它的自治能力、保持其自主性、维护成员的技能水平等。调查结果将在由同行评议的杂志上发表。,.,19,医生应该完全同意 有点同意 有点不同意 完全不同意,1 使患者的种族或性别引起的不适当差别最小化 2 为患者提

14、供必要的医疗服务，无论他们是否有支付能力 3 在整个职业期间，定期参加重新认证的考试（re-certification examination） 4 向医院、诊所或其他相关机构报告所有严重的事故和不能胜任的同事 5 向受到影响的患者和/或其家属披露所有重大的医疗错误 6 愿意和患者通过电子邮件联系 7 把患者的利益置于医生经济利益之上 8 鼓励患者参加临床试验 9 了解所提供的医疗服务的总体费用 10. 愿意主动致力于提高医疗服务质量 11. 推动立法，确保美国所有的人都能享受医疗保险,.,20,利益相关在过去一年中，你曾向药品、器械或其它医疗公司接受过下列哪些物品？是 否,1在工作场所接受食

15、物和/或饮料？ 2免费的药品样品？ 3演讲的礼金？ 4因在药企科学顾问委员会或董事会中的任职而获得报酬？ 5参加会议的旅费、误工补贴、食宿，或其他个人花费？ 6由于处方该药品公司药物而获得的礼品？ 7免费的文化活动或体育比赛的票券？ 8免费参加可以获得CME学分的会议或因参加次会议而获得补贴？,.,21,利益相关你在过去一年中，从药品公司、器械公司或其他医药公司那里受到的各种物品及服务的总价值：,1没有 21-100美元 3101-500美元 4501-1000美元 51001-5000美元 65001-10000美元 710001-25000美元 825001美元或更多 你平均每月和药品、器

16、械或其他医药公司代表会见多少次？,.,22,医学苦乐意识的拷打,单纯的知识增长并不能优化这个环节，而科学主义的真理观技术主义的效用观常常会将苦乐意识引向世俗的功利主义。 人类疾苦细分：苦痛（躯体）、苦楚（心灵）、苦难（身心灵，大人群）人生悲剧产生悲伤、悲观、悲情 =悲怆、悲壮。 利他主义的核心是以苦为乐，医生的使命就是疗治人间苦痛、拯救苦楚、救渡苦难。 合理性的建构：苦中有乐，苦尽甘来，苦后有乐。不知何为苦，也不知何为乐。苦乐一体两面。大苦有大乐。,.,23,如何面对他者之苦,人苦我乐（幸灾乐祸） 人苦我默（淡漠无情） 人苦我悲（悲悯共情） 医生的无苦自由之境：英国作家米勒的小说无极之痛塑造了

17、一位没有肉体疼痛知觉，也没有内心痛苦感觉的外科医生詹姆斯戴尔，他医术十分高明，手术精湛，宛若上帝之手，因为他冷酷无情，得以在手术中神情专注于技法，根本不必顾忌患者的疼痛感觉，因为他目中、心中全无疼痛。从而也丧失了一个医生的感动魅力。,.,24,宗教与世俗:苦乐转化,宗教教义，总是压低现世快乐，将大快乐，极乐安排在来世，或天堂。 宗教境遇：人生是炼狱，是苦途，是迷途，佛家讲“四谛”，基督教：西西弗斯之谜。 社会动荡：战争、社会动乱、大饥荒、大瘟疫把每个人都推进苦难的深渊，尝尽人间苦痛。 民间智慧：吃亏是福，吃得苦中苦，方为人上人。 意志磨炼：孟子：天将降大任于斯人，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体

18、肤 苦乐理解：派生出舍/得，利他/利己的人生信念 苦难转化：痛苦到拯救，痛苦到意义，痛苦到智慧，痛苦的快乐，痛苦到幸福，痛苦到道德净化，人格升华。,.,25,旧约中有关痛苦的思想,净化：痛苦有净化人灵的功效，是天主对他所爱的人的一种锻炼；它能使人变得坚强而洁净。虔诚的人把生命中的考验和试探视为理所当然的事，是好事。 教育：痛苦有教育天主子民和启示天主计划的功用，这是以色列民在沙漠中流浪了四十年所获得的活生生的体验。 召唤：痛苦是一种召唤，主原来是他们的慈父，他的惩罚并非酷刑，其用意不在报复而在治疗。当怀有复活的希望时，一切痛苦便显得微不足道了。 救赎：痛苦具有为人转求和救赎的价值。,.,26,

19、宗教对人生痛苦的理解与领悟,看得远，我们会看到现在的苦，可能正是未来幸福的一个必要步骤。 看得广，我们会看到现在的苦，只是整个快乐人生的一个小环节、小插曲。 看得深，我们会看到现在的苦，原来是与幸福紧紧相连的。 看得通，我们会看到现在的苦，不过如此而已，不值得大惊小怪。 看得透，我们会看到现在的苦，原来也有它的意义和价值（磨砺）。,.,27,佛教：人生的四谛,四谛是释迦牟尼体悟的苦、集、灭、道四条人生真理，四谛告诉人们人生的本质是苦，以及之所以苦的原因、消除苦的方法和达到涅槃的最终目的。,.,28,人类痛苦的分野与医学的意义,疼、痛、痛苦、苦难（民族、人类） 肉身与灵魂（科学与宗教，确定与混沌

20、） 生理、心理与社会、文化（个体-群体）， 观点：只聚焦于生理（实验）平台的科学意义的疼痛研究是不充分的。痛苦不应还原成为疼痛。 主体与客体（自我与他者） 救助与拯救/救赎（救渡） 佩里格里诺：医学面对的是苦难中的人类需求，医生的基本品质是“对于人类痛苦不可遏制的敏感”。,.,29,人在病中的痛与苦（1）,一、生理层面 1.疾病造成身体痛苦与不适 2.丧失行动自主、生活自理以及控制能力 3.疾病造成食欲不佳、饮食改变、鼻胃管进食，肠外营养 二、心理层面 1.情绪困扰：病后的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、沮丧、无助。 2.身体失能的沮丧与自我接纳障碍 3.对治疗缺乏信心，生命充满不确定感 4.自我价值感的丧失，罪感滋生 5.久病缠身的折磨造成对生命意义的质疑 6.面对死亡的威胁与恐惧,.,30,人在病中的痛与苦（2）,三、社会及经济层面 1.生病后人际关系改变，逐渐与朋友