心脏保护研究.ppt

1、心脏保护研究（HPS）临床试验与实践的结合,动脉粥样硬化的演变,从第一个十年,从第三个十年,从第四个十年,脂层积累,平滑肌和 胶原,血栓形成 血肿,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,AS：慢性、进展性疾病！,发病机制复杂。 影响因素诸多。 胆固醇（LDL）是必备条件。 LDL与炎症反应是中心。,冠心病防治的首要目标：降低LDL胆固醇,下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因： 病理改变 动物试验 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少

2、冠心病的危险性。,何为心血管高危人群？,近期（10年）内发生严重急性冠脉事件（急性心肌梗死、冠脉猝死）可能性较大的个体： 已确诊冠心病 冠心病等危症,CHD等危症,发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。 10年内患“硬性“（hard）CHD20%。 Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡,冠心病等危症,动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) 糖尿病 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,为什么强调高危险人群防治策略？,对高危险人群进行防治效益大。 费效比好。 受干预者依从性好。 在卫生资源有限的情况下，更是如此。,PI=placeb

3、o; Rx=treatment Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.,他汀类研究显示LDL-C水平与冠心病事件的关系,CARE-Rx,LIPID-Rx,4

4、S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,WOSCOPS-PI,一级预防,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,待解答的临床问题,无证据显示在一般胆固醇水平(3.8-4.7mmol/L)范围内，进一步降低胆固醇不再降低冠心病危险性 缺乏在较低胆固醇水平人群进行的他汀治疗研究 对特定人群(如女性、老年人)缺乏有代表性的数据 对高危人群(如糖尿病、高血压、中风)研究证据不足,心脏保护研究 Heart Protection Study (HPS),MRC/BHF*辛伐他汀(舒降之)心脏保护研究目的,评估辛伐他汀每天40

5、mg 以及抗氧化维生素补充治疗 (每天600mg VE, 250mg VC, 20mg -胡萝卜素) 对各种CHD高危患者的 总死亡率和特定原因的死亡率的影响,*MRC: 英国医学研究协会 BHF：英国心脏基金会,HPS入选条件,由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性: 心肌梗死或其他冠心病 外周血管阻塞性疾病 糖尿病或治疗中的高血压 年龄介于40-80岁 总胆固醇3.5mmol/l(135mg/dl) 病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者.,3,000,7,000,1,000,1,000,1,000,3,000,4,000,冠心病 n=13,000 (包括有心脏 病

6、，心绞痛，血管重建手术患者),糖尿病 n=6,000 (包括I型及II型),其它血管疾病n=9,000 (包括中风、短暂性脑缺血、及其它外周 血管疾病患者),HPS受试人群,HPS的入选对象,没有严格的限制，较符合临床工作的实际情况。 其结果对指导临床实践更有意义。,心脏保护研究 (HPS) 阶乘治疗比较,强效：舒降之 40mg：全面针对各主要血脂参数,* 在心脏保护研究中的4-6周的随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48% 或更多,1 Heart protection study collaborative group, Lancet 2002; 360:7-22 2 D

7、ata on file,MSD 3 Crouse JR etal , Am J cardil 1999;83:1476-1477 4 Stein EA et al, Am J Cardiol 1998;82:311-316,同时降低LDL-C 和TG，并升高HDL-C,强效：舒降之 40mg每10人中9人达到LDL-C 目标水平5,6,服用舒降之 40毫克辅以饮食治疗3个月, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L(116mg/dL) (根据冠心病患者血脂干预策略研究)5 基于随机抽样的数据显示, 服用舒降之 40毫克治疗4个月时, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmo

8、l/L(116mg/dL) (根据心脏保护研究)6,5 Pedersen TR et al Clin Ther 2000;22(8):949-960 6 Armitage J et al Heart 2000;84:357-360,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;860:7-22.,心脏保护研究舒降之治疗对主要冠脉事件的作用,*包括冠脉及非冠脉血管再通手术. 摘自Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,心脏保护研究舒降之治

9、疗对不同血管事件的作用,舒降之治疗对中风的作用,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,中风类别 所有中风 缺血性 出血性 未知 任何主要血管事件*,降低25% p0.0001 降低24% p0.0001,危险性比值和95%可信区间,舒降之安慰剂更好更好,解 读,这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验。 对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性。 舒降之对缺血性中风的预防作用明显。 对出血性中风舒降之

10、无作用，但肯定不会增加出血性中风的危险。,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; HPS Group communication.,舒降之治疗对糖尿病患者的5年主要血管事件危险性作用,解 读,积极降脂对糖尿病患者有明确的益处。 糖尿病患者无论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益。 糖尿病合并冠心病后，发生心血管事件的危险性明显增加。,*根据(NCEP) ATP III 指南，LDL-C 100 mg/dl 是理想的治疗目标水平。 另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。 摘自 MRC/B

11、HF Heart Protection Study Final Results. Presented at the European Atherosclerosis Society. Salzburg, Austria, July 2002 (www.ctsu.ox.ac.uk).,LDL-C基线水平 (mg/dL)*,患者百分比%,安慰剂 (n=10,267) 舒降之 (n=10,269),舒降之治疗对不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件危险性作用,解读：降LDL-C获益说,降脂的益处并不受患者的基线血脂水平影响。 冠心病（冠脉事件）的发生是遗传“冠心病基因“与环境危险因素相互作用的结果

12、。 有“冠心病基因”者，任何水平的LDL均可能与其发生相互作用，引致冠心病（冠脉事件）。 对于有“冠心病基因”者，无论其基线LDL-C如何，降低一定比例的LDL-C，就可减弱LDL与“冠心病基因”的相互作用，即可获得临床益处。 ）,解读: 非降脂获益说,舒降之具有很强的抗炎作用：炎症是急性冠脉事件的促发因素。 直接稳定斑块作用。 其他作用。 这些作用可能存在，但在临床获益中所占比重多大？,解 读,基线血胆固醇不高的高危者，舒降之治疗同样获益：机制尚不清，但证据较为充分。 临床上使用他汀药物，应特别注重个体的冠心病危险性高低。,Cholesterol (mmol/L),冠 心 病 危 险,降脂临

13、床益处与基线无关,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.,8.0,4.0,2.0,1.0,0.5,3,4,5,6,7,8,9,10,1 mmol/L差别,1 mmol/L差别,高危人群,低危人群,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,舒降之治疗对不同年龄、性别患者主要血管事件作用,解 读,舒降之治疗对老年、男女性患者带来一致的益处 。 以往的临床研究的受试者限制在70岁以内, 70岁者能否从他汀治疗中获益

14、? HPS首次证实: 年龄70岁的老年患者，降脂治疗仍有益处。 生活改善, 寿命延长, 70岁的人群明显增加。 享受健康无年龄界线。,心脏保护研究因任何不良事件而停药率,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,在逾20,000名冠心病高危患者中 舒降之40mg治疗有效调控各血脂参数及达到LDL治疗目标水平，改善治疗空隙 舒降之治疗显著降低主要血管事件危险性 伴或不伴随冠心病 不管基线胆固醇水平如何 舒降之治疗显著降低糖尿病患者的主要血管事件危险性 伴或不伴随冠心病 舒降之40mg具长期用药耐受性，与安慰剂相似,Adapted from Heart Protection Study Coll