（医学课件）流感的规范化诊疗.pptx

1、流感的规范化诊疗,1,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,2,流感的定义,流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。,3,中枢神经系统 - 头痛,鼻咽部 流涕 鼻塞 咽喉痛,全身性症状 发热(通常为高热),肌肉 - （极度）疲乏,关节痛,呼吸系统 - 咳嗽,胃部 - 呕吐,并发症,流感的临床症状及并发症,4,流感与普通感冒的区别,5,全球流感发病率高,WHO 流行病学周刊,流感全球发病率 成人：510% 儿童：20%30%,1 Vaccines against influenza WHO p

2、osition paper-November 2012 .Wkly Epidemiol Rec. 2012, 87(47):461-76.,6,中国流感患者数量惊人,1中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015）,2 洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.,全球,流感的季节性流行导致全球 每年300万-500万例重症病例 每年25万-50万例死亡1,中国,中国的流感受累人群尤为广泛 每年约有6500万1.9亿人次感染流感，平均每天约有1853万人次2,7,流感全年发病,中国国家流感中心 ,流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带地区尤其是亚

3、洲，流感的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循环1。流感全年发病，分为流感暴发季和流感散发季,8,流感病毒的流行特点,北方(蓝色区域) 呈冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰,中国流感的3个流行病学区域,1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302.,中间区域(黄色区域) A型流感每年1-2月份和6-8月双周期高峰 B型流感在冬季高发,最南方区域(红色区域) A型流感呈每年4-6月份高发 B型流感在冬季高发,9,流感的高风险人群,儿童,慢性病 患者,免疫缺陷人群,孕妇,老年人,容易并发喉炎气管炎、支

4、气管炎、肺炎等并发症，发病率高,慢性呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病、肝病、肾病等人群易发展为重症病例，病死率高,重症流感危险性明显增加，易出现病毒性肺炎，病死率高,易发生肺炎、迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内,病情多较重且进展快，肺炎发生率高，常见损伤包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎,1流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版). 中华结核和呼吸杂志.2011,34(10):725-734.,10,社区获得性肺炎 CAP,哮 喘,在急性发作慢阻肺患者中，流感病毒感染率高达55%，流感病毒是导致AECOPD的首要病原1,慢阻肺,我国

5、成人CAP患者中病毒检出率为1534.9%，流感病毒占首位，流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体3,30%80%的哮喘急性发作病例中，病毒感染发挥了作用，流感病毒可引起患者哮喘发作2,流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体,1 International Journal of COPD 2015: 10 2257-2263. 2 遵义医学院学报,2013,01:80-84. 3 JinXin Qu. BMC Infect Dis 2015; 15:89,11,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他韦临床获益,12,白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高，CRP正常或轻

6、度增高 早期辅助判定手段，易受混合细菌感染影响判断,常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感（易假阴性）,优点：特异性强，灵敏度高；缺点：检测耗时，检测费用高 阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感,流感鉴定的金标准，但灵敏度较低，对实验条件要求高，耗时较长 临床上很少用于快速诊断，阳性结果具有诊断价值,方法简便、易行、结果可信，但耗时较长 IgG抗体4倍及以上有诊断意义，单份IgM阳性一般不用作确诊标准,流感实验室检查,1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 中华实用儿科临床杂志. 2015,30(17):1296-1302.,

7、13,流感的实验室诊断现状,14,实验室确诊手段现状小结： 1.检测耗时较长 2.检测费用较高 3.实验条件要求高 4.快速检测的不确切性，易出现假阴性 5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、 适合广泛普及的检测方法,流感样病例,流行病学史,流感诊断标准,1.一个单位、地区出现大量上呼吸道感染病人 2. 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加 3. 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区 4. 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场 5.与流感可疑病例共同生活或密切接触 6.从流感流行的国家或地区旅行归来,发热，体温38 伴有咳嗽或咽痛， 缺乏其他实验室判断依据1,【流感样病例+流行病学史】,流感散

8、发季节,流感暴发季节,【流感样病例】,1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）. 中华医学杂志. 2016,96(2):85-90.,15,研究对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和PCR三项检测：其中至少有一项为阳性的患者为791例，占77%。,流感拟诊的准确率高,1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-2122.,41 patients (5%),450 patients (57%),126 patients (16%),12 patients (2%),109 patients (1

9、4%),8 patients (1%),45 patients (6%),以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77%,16,17,1.起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊。 2.流感患者一旦发病，应尽快开始抗病毒治疗，理想情 况是症状出现48h内开始。 3.越早启动抗病毒治疗临床获益越大，对于发病超过48h 患者，仍支持启动抗病毒治疗。,早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键,流感治疗原则,1流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,18,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂 (对甲、乙型流感均有抑制作用),奥司他韦,口服剂型

10、，FDA批准用于14d新生儿治疗，口服生物利用度好 奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，48h内使用可使患者病死率降低50%。对于免疫低下、重症患者、79Kg的患者建议使用高剂量奥司他韦治疗(150mg,2次/d)。,扎那米韦,粉雾吸入剂，用于7岁儿童治疗 目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率。WHO指南推荐，在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时，重症或疾病进展患者给予扎那米韦吸入治疗。,帕拉米韦,氯化钠注射液，限成人重症病例或无法口服者使用 WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐，帕拉米韦科作为奥司他韦和扎那米韦的替代选择。,1 流行性感冒抗病毒

11、药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,M2离子通道阻滞剂,金刚烷胺 金刚乙胺,仅对甲型流感病毒有抑制作用。由于自然发生的耐药突变，99%的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议用药甲型流感病毒的防治。,非核苷类抗病毒药物,阿比朵尔,广谱抗病毒药物。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的安全性证据，并未推荐使用。,流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识. 中华医学杂志.2016,96(2):85-90.,抗流感病毒药物,19,中国指南/专家共识推荐的治疗用药,20,Contents,目录,流感概述,流感的诊断与治疗,奥司他

12、韦临床获益,21,单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan-Meier法估算出,与安慰剂相比，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p0.0001）。在所有试验中，奥司他韦组所有症状缓解时间中位数为97.5小时，安慰剂组为122.7小时。,奥司他韦：缩短患者症状缓解时间21%, Published online January 30, 2015 /10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦：降低并发症发生率44%,65/1544位接受奥司他韦的参与者和110/1263位接受安慰剂的参与者产生并发症(肺炎、支气管炎等)，并发症风险降

13、低归因于奥司他韦治疗。,n=1263,p=0.0001,n=1544,并发症发生率,44%, Published online January 30, 2015 /10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦：降低患者住院率63%,有9/1591位接受奥司他韦的参与者须住院治疗，与之相比，有22/1302位接受安慰剂的参与者发生该情况，风险下降63%（RR 0.37，95% CI 0.17-0.81，p =0.013），,p=0.013,患者住院率,n=1045,n=1329,63%, Published online January 3

14、0, 2015 /10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦安全性,荟萃分析发现：奥司他韦会产生恶心和呕吐的不良反应，恶心绝对值增加为3.7%，呕吐为4.7%。 相反，腹泻、感染、心脏疾病以及呼吸、胸廓和纵隔疾病更常见于接受安慰剂的参与者中。我们未发现奥司他韦产生其它危害的证据。, Published online January 30, 2015 /10.1016/S0140-6736(14)62449-1,使用150mg每天两次剂量时，治疗进行期间的精神方面不良事件发生率在数值上高于安慰剂治疗，但事件

15、数较少(150mg奥司他韦8/447vs安慰剂3/439p=0.15)。150mg剂量奥司他韦并未影响神经系统不良事件。,奥司他韦安全性, Published online January 30, 2015 /10.1016/S0140-6736(14)62449-1,奥司他韦治疗流感时发生率1.0%的不良事件总结,奥司他韦组(N=724),安慰剂组(N=716),奥司他韦的不良反应,13.4%,9.4%,1.0%,2.3%,1.1%,所列不良事件大多只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停药,可威磷酸奥司他韦胶囊说明书,27,奥司他韦用法用量,可威磷酸奥司他韦胶囊说明书,流感的规范化诊疗尽早用药，按疗程用药 重症患者可加倍剂量，延长疗程,28,29,特殊人群的用药,老年患者 治疗和预防剂量不需要调整,儿童 用药参见上页表格,孕产期、哺乳期妇女 孕妇分级为C级，需评价获益风险比; 奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的1 孕产期、哺乳期妇女剂量不需要调整2,肾功能不全患者 肌酐清除率30ml/min患者无需调整剂量 10-30ml/min患者剂量不变，每日一次 10ml/min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用,肝功能不全患者 治疗和预防剂量不需要调整