心源性休克课件

1、心源性休克,休 克 一、定义： 是由于各种原因导致的急性循环障碍，使 周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍）， 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的 全身性病理生理过程。,二、病因： 1、失血（液） 2、创伤 3、烧伤 4、感染 5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制 休克指数(SI)是脉搏/收缩压,正常值为0.5-0.7。 SI1时,表示血容量约减少10%30%,属轻度休克; SI1.5时,表示血容量减少30%50%,属中度休克; SI2时,表示血容量减少50%70%,属重度休克。 三、分类： 1、病因学分类： 2、发病学分类： （1）血容量是否有丢失？ （2）外周阻力是否增加/降

2、低？ （3）心泵功能有否障碍？,将某一脏器的微循环 移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,心 源 性 休 克,心源性休克的定义：心源性休克是指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。 是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输 出量，,导致血压下降，重要脏器和组织供血不 足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一 系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为 特征的病理生理过程。,一、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。 2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包

3、填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,4混合型：即同一病人可同时存在 两种或两种以上原因。 5心脏直视手术后低排量综合征。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。,二、临床表现： 1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。,（一）休克早期 1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。 2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压

4、减小。 3心脏病的症状及体征。,（二）休克（中）期 1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。 3心脏病的症状及体征。,（三）休克晚期 1症状： DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。 2体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。 3心脏病的症状及体征。,三、实验室与器械检查 AMI 并 心源性

5、休克时， 实验室及相关检查如下： 1血流动力学监测： 心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 总外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP） 肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、 平均动脉压（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）,心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。以单位体表面积（平方米）计算心输出量，称为心脏指

6、数(心指数cardiac index)。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差，正常值为70105mmHg。,2血常规： HB、HCT(红细胞比容) 提示血液浓缩，WBC； DIC时，Pt ，CT、BT延长。 3尿常规和肾功能检查： 尿：各种管型，比重初期增高； 后期低而固定(1.0101.012)； 血：BUN、Cr。 4血清电解质、酸碱平衡及血气分析： 血Na+ ，少尿时血K+ ； 代酸、呼酸，血乳酸浓度 ； PaO2和SaO2 ，PaCO2 。,5血清酶学检查： CK （CKMB）、GOT和 LDH 晚期肝受损时GPT 及相应肝功试验异常。 6DIC的有关检查： 血小板进行性 ，凝血酶原时间延

7、长， 纤维蛋白原 ，3P试验阳性等。 7其他检查：（视病情、单位条件而定） 血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血 压监测、心电图、超声心动图、放射性核素等 检查。,心源性休克诊断标准： 收缩压（SBP）90 mmHg或平均动脉压下降30 mmHg,或高血压患者较原收缩压下降60 mmHg,至少持续30分钟。心排指数（CI）2.2 L/（min?m2）。肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg.脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少0.5 ml/kg?h.,肺动脉楔嵌压(PAWP)肺动脉压或肺毛细血管楔压监测正常值6-12mmHg。 心源性休克的病人，如果PCWP升高，提示左心衰竭或肺

8、水肿。 PAWP升高见于左心功能不全及二尖瓣病变等。异常结果：(1) 急性心肌梗死伴休克(2) 原因不明的严重低血压 (3) 多器官功能障碍(4) 肺动脉高压(5) 低心排综合征 (6) 血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人,四、鉴别诊断 1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别； 2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别， 如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮症酸中毒等； 3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 （参考“急性心肌梗死”节）。,五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准： 1血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒

9、张压 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现： (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,3血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PC

10、WP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） 4排除其他原因所致血压下降： 如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、 利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,六、治疗 2015年心源性休克处理指南 The French Emergency Medicine Society (SFMU), and the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery (SFCTCV) 院前和急诊处理 1. 对于不明原因的休克，应该怀疑心源性休克，常

11、规进行12导联心电图（强烈同意）。 2. 在院前，如果舒张压高，提示是由于心室射血减少导致的血容量减少以及心力衰竭（强烈同意）。,3. 在院前，如果没有急性肺水肿的征象以及右心过负荷的体征，小心谨慎的进行容量扩张（强烈同意）。 4. 院前和急诊，血管收缩药的选择是去甲（弱同意）。 对于插管和辅助通气没有特殊的特征，除了有心梗死（相对的禁忌症，弱同意）。 进行冠脉造影（强烈同意）。 应转院至专门医治中心（强烈同意）。,心源性休克和心脏骤停 因为心脏骤停后发生休克的机率很高，应该常规进行超声心动图的检查（强烈同意）。 对于已经确定的心脏骤停后心源性休克，尤其是可电击复律时，应常规进行冠脉造影（强烈

12、同意）。 心脏骤停后心源性休克不是进行低温治疗的禁忌症（强烈同意）。 心脏骤停后心源性休克必须避免体温过高（强烈同意）。,伴有心源性休克的心肌梗死，Impella 5.0 device可以使用。 心源性休克合并心律失常（心房颤动），恢复窦性心律或者控制心室率，是有帮助的（强烈同意）。 心源性休克患者，如果有指征，可以使用抗栓药物，但是需要注意出血的风险（强烈同意）。 心源性休克时，停用硝酸类血管扩张剂（强烈同意)。,当心源性休克并发肺水肿时，可以使用利尿剂（弱同意）。 心源性休克时，避免使用贝塔受体阻断剂（强烈同意）。 缺血性心源性休克时，急性期血红蛋白的水平应为此在10 g/dL左右（弱同意

13、） 如果心源性休克不是起因于缺血，血红蛋白应该维持在8 g/dL（弱同意）。,（一）急性心梗并心源性休克，基本治疗原则包括： 1、一般处理： 体位、保暖、吸O2、止痛、建立静脉通路，各种 监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等），尿 量观察。 2、补充血容量，之后视情况使用血管活性药物。 3、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,4、原发病（急性心肌梗死）的治疗： 对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/ 或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。 有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）等。 5、对症治疗和加强支持疗法。 6、治疗

14、并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。,（二）具体措施如下： 1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。心动过缓和呼吸抑制者禁用。 3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,4扩容疗法： （1）原因： 1、休克者血容量相对或绝对不足，20% AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； 2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCW

15、P18mmHg为适宜）；,（2）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d， 2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液, 3、再之后可选用5%10% GS液。,（3） 具体方法： 1、头 20 min 输入100ml， 2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。,1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数 （脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP

16、 8cmH2O。,（4）效果判断：,2、补足指标： 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,5血管活性药物和正性肌力药物的应用： （1）血管活性药物使用原则 先扩容，后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平， 使用血管扩张剂，血压一过性下降时， 可适当加用血管收缩剂。 同时进行病因治疗及其他抢救措

17、施。,（2）血管活性药物的选择 1）血管扩张剂的应用：,2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用药。 去甲肾上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液体静滴。仅适用于血压严重 下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减 低性休克者。,（3）正性肌力药物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5g/kg/m

18、in 速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量 和速度。 2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。 PEEP.,6肾上腺皮质激素： 其在休克中的使用目前仍有争议。 7保护心肌的药物： （1）磷酸果糖（FDP）等药物。 （2）ACEI制剂：有卡托普利、依那普利等。 （3）钙拮抗剂：一般不用。 （4）受体阻滞剂：无禁

19、忌证者尽早使用。,8其它抗休克制剂： 如纳洛酮、抗血小板凝聚制剂等。 （1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中 静滴。副反应少，偶有躁动、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 等抗血小板和抗凝剂。,七、机械辅助循环： 有条件单位可开展主动脉内气囊反搏术（IABP） 或左心辅助泵治疗。 八、病因治疗：参考“心肌梗塞”、“心律失常”章节 1. 急性心肌梗死：溶栓、紧急PTCA、CABG。 2. 严重心律失常：抗心律失常药、或电复律术 或起搏术。

20、3. 急性心包填塞：紧急心包穿刺抽液术等。,九、防治并发症和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、 脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。 思考：呼吸气囊、气管插管喉镜？,感谢聆听,过敏性休克 (allergic shock),过敏性休克 (allergic shock) 过敏性休克是致敏原(抗原)与体内相应的抗体相互作用引起的全身性立即反应。 病 因 抗生素:青霉素类、链霉素、头孢类 异种血清：破损风抗毒素、白喉抗毒素等 局麻药：酯类局麻药 激素：胰岛素、促肾上腺皮质激素,解热镇痛药 其它类的药物：磺胺类、含碘造影剂 动物的毒液、植物等 发 病 机 制 I型变态反应：扩张

21、微动脉和毛细血管前括约肌，并使某些器官的微静脉收缩，致微循环淤血，回心血量减少 增高毛细血管的通透性，血浆外渗，有效循环血量减少。,临 床 表 现,急救原则,立即停止使用致敏药物 严密监测呼吸、循环系统 开放静脉通路 立即使用肾上腺素、升压药、皮质激素、脱敏等药物治疗 防止并发症的产生和病情恶化,治疗方法,由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环。 1.肾上腺素：发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素。肌注？皮下？静脉？成人肾上腺素0.5毫克im.肾上腺素1:1000（0.01mg/kg），0.01-0.3mg/kg 肌肉注射，如果需要可每1

22、5分钟重复一次。,治疗方法,如果低血压持续存在，予肾上腺素2-4ug/kgmin或多巴胺 2-10 ug/kgmin 持续静脉滴注以维持血压。 2.甲基泼尼松龙 1-2mg/kg 静脉注射，最大量125mg，每4-6小时/次，或泼尼松1-2mg/kg 口服，最大量80mg。,治疗方法,3.升压药：常用药物为间羟胺(阿拉明)、多巴胺，如以上述治疗后血压仍不回升者，可以去甲肾上腺素静脉滴注。怎么配制？多巴胺：(1)小剂量时（每分钟按体重0.5-2ug/)，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜的血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；,治疗方法,(2)小到中等剂量（每分钟按体重2-10ug/)，能直接激动1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉