耳石症的诊断与治疗-中医科-7.11

1、2019.7.11,耳石症的诊断与治疗,耳石症,耳石在哪儿？ 耳石是如何脱落的？ 为什么要进行手法复位治疗？,耳石症,良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的定义,良性阵发性位置性眩晕（BPPV），俗称耳石症，是一种以反复发作的、由头位相对重力方向变化所诱发的短暂眩晕和眼球震颤为特征的周围性前庭疾病。 被认为是由椭圆囊囊斑上脱落的耳石进入半规管，对半规管感受器产生刺激，导致半规管对重力的敏感性异常所引起，造成头位与重力改变相关的短暂眩晕发作，是临床最常见的眩晕疾病，女性发病率明显高于男性。,病因,是一种具有自限性的、临床最常见的外周性前庭疾病，可为原发性，也可为继发性。 目前病因不明，常见诱发因素：

2、中老年(动脉硬化、高血压等致内耳供血不足， 囊斑胶质膜变薄，耳石脱落，进入半规管诱发眩晕)、骨质疏松、头部外伤、手术(拔牙)、劳累、以及不良情绪、噪音、流水、强光等刺激。,病因,有一定的诱发头位或体位，头向受累侧耳活动头位时发作。诱发头位或体位：坐起、躺卧、左右翻身、仰头、低头、弯腰、直腰 、俯身、左右转头、头偏一侧。多发生于一种头位，少数可发生一个以上的头位。,病因,继发性BPPV常继发于耳部疾病后，如：病毒性迷路炎、慢性化脓性中耳炎、梅尼埃病缓解期、外淋巴瘘等。 过敏体质者及晕车晕船者更易发病（中年女性多见，可能与位听神经敏感有关，听力越好症状越重，耳聋者一般很少出现BPPV）。,BPPV

3、的眩晕特点,A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时，尤其是在晨起突然开灯坐起时) B.持续时间:多数在一分钟以内（管石症） C.眼震特点:疲劳性位置性眼震 D.主要症状：突发眩晕，天旋地转，头重脚轻，平衡不稳，眼球震颤，耳鸣耳闭，动则加剧,BPPV的眩晕特点,E.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状，如恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗等 ，少部分病人可出现腹痛腹泻、里急后重 F.反复发作，发作后基本恢复正常,BPPV的分型,（一）BPPV的分类 根据耳石在半规管的不同，分为： 后半规管BPPV（80%） 水平半规管BPPV（10%） 上半规管BPPV（1%） 混合型BPPV(1%) 根

4、据耳石在半规管内的部位可分为： 管石症、嵴帽结石,BPPV的诊断,BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、症状、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断,BPPV诊断标准,主诉为头位变化而造成的反复发作的、短暂的眩晕或头晕。可伴有自主神经症状，如恶心、呕吐，出冷汗等。 位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。,BPPV的鉴别诊断,必须与中枢性眩晕鉴别：绝大部分中枢性眩晕病灶位于后颅窝 （小脑附近），诊断BPPV前必须行头部CT或MRI检查，排除颅内病变，尤其是小脑出血、小脑梗塞、小脑囊肿，其症状和BPPV极其相似。 颈性眩晕是非常罕见的临床现象（头晕与眩晕的鉴别）。,BPPV的诊

5、断方法,根据诱发试验、眼震方向和临床表现，来进行侧别、半规管、耳石部位的判定。 分型是耳石复位成功的前提条件。 根据不同的分型，而采取不同的复位手法。,BPPV诊断方法,Dix-Hallpike试验用于诊断后或上半规管BPPV。 滚转试验用于诊断水平半规管BPPV。,Dix-Hallpike试验,Dix-Hallpike试验 是确定后半规管BPPV最常用的检查 患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右（左）转45 保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30 注意观察眼震和眩晕情况。,Dix-Hallpike试验眼震特点,后半规管BPPV：严格

6、患侧诱发，表现为垂直向上扭转眼震。 Dix-Hallpike试验患侧耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震，其垂直成分向上，扭转成分向下位耳（左侧为顺时针旋转，右侧为逆时针旋转），由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转，管结石症眼震持续时间短于1min；而嵴帽结石症眼震持续时间长于1min 。 上半规管BPPV：双侧或正中均可诱发，表现为垂直向下扭转眼震，需通过扭转方向来判定患侧。,Dix-Hallpike试验眼震特点,后或上半规管BPPV： 潜伏期：短暂（5-20s）； 强度：呈渐升-渐降，严重的或持续不衰减； 疲劳性； 由激发位回复至中性位时眼震方向逆转,Dix-Hallpike试验,Dix-

7、Hallpike试验,滚转试验,是确定水平半规管BPPV最常用的检查 取平卧位头部及身体向左侧做90度桶状滚动平卧位 头部及身体向右侧做90度桶状滚动 平卧,滚转试验眼震特点,水平半规管BPPV双侧均可诱发，有以下两种表现： 双侧水平向地眼震，此时诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧。 双侧水平离地眼震，此时诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。,滚转试验眼震特点,若诱发向地性眼震，持续时间小于1min，可判定为水平半规管的管石症； 若诱发水平离地性眼震，眼震持续时间大于1min，且与体位维持时间一致，则可判定为嵴帽结石症 。,滚转试验,耳石症的治疗,Epley复位法 是治疗后半规管BPP

8、V复位手法： A 患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下； B 向健侧转头90度, 使健耳向下； C 患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位； D 再向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。,耳石症复位手法,Epley手法,A: 坐位，头向患侧转45度； B:迅速变为平卧位，头后仰30度做悬垂位； C: 头向健侧转 90度； D: 身体转动至健侧卧位同时头向与水平面呈45度 E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度 *上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,耳石症复位手法,Semont maneuver复位法 是治疗后半规管BPP

9、V复位手法： BPPV患者头转向健侧45度，迅速从坐位转到患侧侧卧位，维持到眩晕和眼震消失；原头位不变，迅速向相反的方向侧卧，维持到眩晕和眼震消失，坐起。,Semont maneuver手法,耳石症复位手法,水平半规管复位法： BBQ复位法（滚转复位法）是复位向地性眼震 的管石症 A 起始位：仰卧； B 头向健耳侧转90（患侧朝上的侧卧位）； C 头向健耳侧 转90，面朝下俯卧位； D头向健耳侧转90（患侧朝下的侧卧位）； F 头向健耳侧转90（仰卧，再坐起来） 每次迅速将头位转动90，每种体位保持30s60s 直至眼震及眩晕消失,BBQ复位法（滚转复位法）：,耳石症复位手法,Gufoni复位

10、法 是治疗水平半规管管石症的复位手法 A 直立坐位头朝前 B 快速向健侧侧卧 C 头向下转45 D 恢复直立坐位,耳石症复位手法,Appiani复位法 是水平半规管嵴帽结石症（顶石症）的复位手法 A 直立坐位头朝前 B 快速向患侧侧卧 C 头向上转45 D 恢复直立坐位,耳石症复位手法,Yacovino复位法（深悬头位抬头法） 是前半规管耳石复位手法 A 患者坐位，头保持正位； B 迅速后仰处于平卧位，头后仰超过30； C 后头位抬高，向前屈颈，颏部贴近胸骨； D 快速坐起，头正位。,Brandt-Daroff习服练习,首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失

11、。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起 (图)。整个治疗练习重复1020遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。,耳石复位的禁忌症,骨折不能快速倒下或翻转 近期颈椎骨折、手术或颈椎不稳 椎动脉夹层或主动脉不稳定病变 近期出现视网膜脱离 近期有严重的高血压、心脏病及脑血管意外等,BPPV耳石复位后的残存头晕,BPPV复位后，约60%的患者有症状残留 症状：漂浮感，昏昏沉沉，转头、站立行走时短暂的不稳感 可能的病因： 耳石复位不完全 耳石器有潜在的病变，耳石器功能障碍 BPPV有共存的前庭病变 耳石复位后中枢代偿可能需要更长的时间,复位效果不良及残余症状的处理,若复位3次无效，第2天重新检

12、查、复位。 残余症状 ：部分患者复位成功后，遗留头昏沉、行走不稳、颈部僵痛。 敏使朗 12mg po tid 西比灵 10mg po qn 艾司唑仑片 1mg po qn 异丙嗪 12.5mg im qn 前庭康复（眼训练、头训练、体位训练）,针灸中药治疗,针灸治疗 实证：风池、百会、内关、太冲（肝阳上亢加行间、俠溪、 太溪，痰湿中阻加中脘、丰隆、阴陵泉） 虚证：风池、百会、肝俞、足三里（气血两虚加气海、脾俞、胃俞，肾精亏虚加志室、悬钟、三阴交） 八脉交会穴（窦氏八穴）：内关、外关、列缺、后溪、申脉、照海、公孙、足临泣 头针法：顶中线,针灸中药治疗,中药治疗 肝阳上亢：天麻钩藤饮 痰浊中阻：半

13、夏白术天麻汤 气虚亏虚：归脾汤 肾精不足：偏阴虚者左归丸，偏阳虚者右归丸,讨论,1.BPPV耳石复位后需不需住院输注扩管药和营养神经药物？ 单纯的耳石症首选手法复位，理论上可以不使用扩管药和神经保护剂，也可以不用住院，但临床上多数还是收住院输液，合并迷路积水的可以使用甘露醇和DXM缓解炎症水肿，此病症状重，病情轻，患者容易产生恐惧心理，可以适当使用抗过敏药物及镇静安眠类药物。 2.晕吐剧烈者患者不配合怎么办？ 复位前肌注胃复安和异丙嗪，症状越重复位效果越好(耳石颗粒越大，越容易归位),讨论,3.耳石症不治疗能不能够自愈？ 耳石症是自限性疾病，即使不经任何治疗多数患者会在1周内好转，部分病人症状

14、可持续1月以上，反复发作，但最终都能自愈，因为耳石不断新陈代谢，可以自行吸收。 4.每个人都有耳石，为什么有的人耳石脱落没有眩晕？ 这与个人体质有关，就像有人晕车有人不晕车一样， 每个人前庭神经对重力的敏感有差异，听力越差眩晕症状越轻，我们很少看到聋子晕车或出现耳石症。体虚过敏者更易发病 ，抗过敏治疗有镇静安眠、止晕止吐作用，也能改善患者对位置和声源的敏感性。,讨论,5.以往耳石症是否存在误诊？为什么诊断其他疾病治疗仍有效？ 耳石症是最常见的眩晕疾病，以往对耳石症关注了解不够，一些耳石症确实被当作其他疾病（眩晕综合征、晕动病、美尼尔综合征、迷路炎、前庭神经炎、后循环缺血、脑供血不足、颈椎病等），现在来看误诊是