肥胖症诊治进展

1、肥胖症诊治进展,山东省立医院内分泌科 周新丽,概述,肥胖目前在全世界呈流行趋势 肥胖既是一个独立的疾病，又是2型糖尿病、心血管病、高血压、脑卒中（中风）和多种癌症的危险因素 被世界卫生组织列为导致疾病负担的十大危险因素之一。 因此预防和控制肥胖症已成为刻不容缓的任务。,肥胖症的定义,肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。,肥胖的种类,1单纯性肥胖 只有肥胖而无任何器质性疾病的肥胖症 （1）体质性肥胖 这种肥胖用饮食控制方法减肥难以见效。 （2）获得性肥胖 在成年后才发生的肥胖。,肥胖的种类,2继发性肥胖 由于内分泌紊乱或代谢障碍引起的一类疾病，肥胖

2、只是其重要症状之一，同时还有其它临床症状。 3药物引起的肥胖 某些药物有使身体发胖的副作用，如肾上腺皮质激素类药物、治疗精神病的吩噻嗪类药物等。,体脂分布,皮下脂肪：第一大脂库 内脏周围 大网膜 肌间,体脂在身体的分布,流行病学,肥胖在现代社会中的发病率越来越高,美国1988-1994年健康与营养调查显示,成人男性中肥胖症患者(体重指数为30 kg/m2)占20%,女性中占24.9%。 以中国为代表的发展中国家肥胖问题也日益严峻, 20世纪90年代全国营养调查显示,成人超重者占24.4%,肥胖者占3.01% 。,病因和发病机制,病因未完全明了， 有不同的病因 同一患者可有几种因素同时存在 任何

3、能量摄入增加和（或）消耗减少均能引起能量正平衡， 过剩的能量以脂肪的形式逐渐积存于体内。,肥胖形成的原因,年龄性别因素,内分泌因素,行为方式,膳食因素,热能正平衡,遗传因素,病因分类,肥胖症的发病因素可分为遗传及环境因素两类。 多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂病,遗传因素,流行病学研究（双胞胎、家系研究、不同种族）显示， 在同等环境下 某些人群或个体更易患超重或肥胖 肥胖的遗传性 家族性 遗传因素对腹部脂肪含量的影响约在50%-60% 遗传因素的作用方式 单基因突变可引起肥胖症 如瘦素基因、瘦素受体基因、鸦片-黑素-促皮质原（POMC)基因、激素原转换酶-1 基因、P

4、PAR- 基因突变肥胖症 人类大多数肥胖可能是由多基因作用引起,遗传因素的生物效用,遗传因素可能通过多种途径影响能量平衡 1. 影响BMR 2. 影响呼吸商（RQ), 即脂肪氧化率（脂肪/葡萄糖氧化能力，低RQ是增重的危险因素 3.影响非脂肪体块 4.影响食欲控制能力 5.影响能量消耗和能量物质分配的因子如瘦素等,环境因素,生活方式 高热量、高脂肪饮食、缺乏体力活动等 高脂肪餐引起肥胖 流行病学调查表明脂肪饮食和体重呈正相关性 原因：1. 脂肪的饱腹感低 碳水化合物和蛋白质无 论通过胃肠道和经血液均可产生 饱腹感抑制食欲 脂肪只有通过胃肠道才可引起饱腹感，且饱腹感也较弱 2.脂肪的能量密度高，

5、且机体对食物的体积调节较为迟钝，进食高脂肪饮食时常过量 3.脂肪的能量储备效率高 糖类在体内很少转化为脂肪， 自我调节氧化是主要的去路， 因为碳水化合物转化为脂肪时 需要能量，在此过程中 约有25%的能量转化为热能。 而食物中的脂肪转化为脂肪组织中的 储备能量耗能非常少， 只有0-2% 4.脂肪在体内的自我氧化刺激能力较弱,体力活动较少引起肥胖 1. 体力活动对总能量消耗的影响 体力活动伴随着能量的消耗 体力活动所消耗的能量的总量与体力活动的特点密切相关。 EPOC( excess post-exercise oxygen consumption) 运动后超量氧消耗：剧烈运 动后机体的氧耗增加

6、可持续到运动停止后相当一段时间。产生机制可能是由于运动消耗了大量肌肉和肝脏的储备能源（糖原）。 2. 体力活动对机体能量物质平衡的影响 机体对经常性体育锻炼最重要的适应性改变之一是利用脂肪能力的增加 剧烈运动时，ATP能量需求增加，肌肉主要靠糖原分解以及葡萄糖无氧酵解供给。但在耐力运动使肌肉的能源则主要源于脂肪氧化。 脂肪消耗量与体力活动的强度和持续时间呈正相关 3. 影响体力活动的因素 自动化 交通 生活环境 社会生产力 文化背景,社会因素方面有城市化， 心身问题等 某些药物， 如糖皮质激素等,临床表现,包括肥胖本身的症状和并发症的症状。 体重增加，引起腰痛，关节痛，消化不良和气喘。 按脂肪

7、组织块的分布， 分为两种体型：中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部， 多见于男性，又称为内脏型、苹果型、男性型；另一型多见于女性，脂肪主要分布在腰以下， 如下腹部、臀部、大腿，称为梨型、女性型。苹果型发生代谢综合征的危险性大于梨型 易与糖尿病、高血压等伴发 并发症有睡眠呼吸暂停综合征，静脉血栓等 恶性肿瘤发生率较高， 皮肤皱褶易发生糜烂、皮炎、易合并化脓性或真菌感染,肥胖的危害,1影响身体机能 2引起多种疾病 肥胖可致冠心病、高血压、糖尿病、脂肪肝、动脉硬化、性功能降低等。 3影响寿命,肥胖导致糖尿病的机制,肥胖者，尤其是腹部肥胖者常有明显的胰岛素抵抗。 长期的胰岛素抵抗使胰岛B细胞不堪重负，

8、分泌的胰岛素不足以对抗胰岛素抵抗时，血糖就会升高 高糖毒性使胰岛素抵抗加重，血糖水平进一步升高，导致临床糖尿病,肥胖的评估和诊断,简易体脂含量的评估方法,体重指数（BMI）：直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身长 BMI=体重(kg)/身长 (m)2 腰、臀围及腰臀围比值（WHR） 腰围（W） 测定时需两足分开（25-30cm）并直立 ，测量部位在水平位髂前上嵴和第12肋下缘连线的中点。臀围（H）测定时则并足直立，测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织。测量者坐在被测者一旁。 腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）,中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分

9、割点,世界上成人中用BMI估测超重/肥胖,腰 围,WHO : 男性94cm，女性80cm 为肥胖 中国肥胖问题工作组 ：男性85cm，女性80cm 为腹部脂肪蓄积的诊断界值,腰臀比,白种人 WHR男1.0，女性0.85为 腹部脂肪蓄积,其他少用的测量法,1.标准体重测量法 标准体重（kg)=身高（ 165cm)-100 =身高（ 165-175cm)-105 =身高（ 176-185cm)-110 =(身高-100cm) 0.9 正常人体重波动范围在 10%。标准体重的120% 为肥胖， 其中 120%为轻度肥胖， 150%为重度肥胖。,其他少用的测量法,2. 皮下脂肪测量法 用特制的皮脂厚度

10、计测量，美国人的肥胖标准为肱三头肌中部厚度 男女分别超过19mm和30mm。 国内尚无诊断标准。,仪器测量法,用仪器测量体脂肪量是判定肥胖的最准确的指标。 使人体脂肪的绝对含量（kg)或表示为占体重的百分率（fat%)。 测量方法有 1.水中称重法 该方法被称为传统体脂肪测量法的金标准。测量方法：将人体分别在空气中称重 及完全没于水下称重，收集水下时从肺部 排出的氮，估计肺残气量。 按公式计算。 简便、 重复性好、精确度高，缺点：不能测量局部脂肪。,2. 生物电阻抗分析法（BIA) 原理：由于人体有微弱的调频电流，因此， 在体表可测其电阻抗。 脂肪组织与去脂肪组织的导电能力不同， 前者几乎不含

11、电解质可看成绝缘体， 而后者约70%为含电解质的水分能够导电， 故可从身体导电性或电阻程度计算人体脂肪组织的百分率。 无害、简单、快速、重复性好， 缺点：不能测量局部脂肪。,3.双能X线吸收法 缺点价格昂贵 ，不能区别躯干的内脏脂肪与皮下脂肪 4.整体电传导法 5.超声波法 无创、 价廉 、 简便、 可靠、可测量内脏脂肪,6.断层摄像法（CT、MRI) 是在腹部性皮下脂肪和内脏脂肪蓄积状态的CT和MRI法断层摄像，分别测算内脏脂肪和皮下脂肪的断层面积，计算二者比例 ， 来评价内脏脂肪型肥胖和皮下脂肪型肥胖。 常用 CT或MRI扫描第4-5腰椎间水平计算内脏脂肪面积， 以腹部脂肪面积100cm2

12、作为腹内脂肪增多的切点。 是评价内脏脂肪状态的金标准，但价格昂贵。,MRI-脂肪测定,评价肥胖方法的选择,在流行病学调查及临床常规应用时应选择简便、价廉的测量方法 在临床研究时可配合应用仪器测量法 评价总体脂肪选择BMI 及BIA 评价局部体脂肪可采用腰围及WHR, 必要时配合应用超声法及断层摄像法等,肥胖症的治疗,超重和肥胖症的防治不单纯是个人问题，应引起全社会的关注与支持 当肥胖症患者减少原体重的5%10%以上时,肥胖相关的并发症包括高血压、高血糖、高血脂等均可显著改善甚至逆转 。,减肥方法,减肥方法,膳食疗法,运动疗法,行为矫正法,药物疗法,手术疗法,其它方法,肥胖饮食治疗,最好减肥方法

13、是：饮食控制+运动 减肥的目的主要是去除体内的过多的脂肪，并防止其在蓄积 基本内容：限制饮食热量，调整膳食结构与改变膳食习惯 减重膳食的主要含义：低能量、低脂肪、适量蛋白质、含复杂碳水化合物，足够的新鲜蔬菜（400-500g/d)和水果（100-200g/d), 在营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量 限制膳食热量 不鼓励也不能长期采用极低热量饮食（不低于800kcal/d) 采用中等度降低热量摄入，成人每日摄入能量比其所需能量少500-600kcal即可 每周减体重范围：0.5-1.0千克,调整膳食结构 采用适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物和低脂肪、低能量膳食。 蛋白质占15-20%，脂肪

14、25%，碳水化合物60-65%。 须保证充足维生素和矿物质的补充。 食物纤维对减肥有帮助作用。 减肥食品的主要成分要求 （1）产热量低 （2）营养物质丰富 （3）增加不易消化吸收成分比例,减肥食品分类,绿灯食品,黄灯食品,红灯食品,“绿灯食品”,应保证的食品：瘦肉、鱼和海产品、 蛋类（去黄）、脱脂奶类、 豆制品、蔬菜和含糖低各种水果。,“黄灯食品”,应限量的食品：谷类食品、薯类食品、全蛋类食品、香蕉、葡萄和柑桔等水果。,“红灯食品”,应严格限制的食品：肥肉、油炸食品、奶油食品和含奶油的冷饮、果仁、糖果及高糖饮料、甜点、洋快餐和膨化食品。,改变饮食习惯,（1）饮食应当有充足的营养素，热量要低。

15、（2）少吃多餐。 （3）放慢进餐速度。 （4）不要进餐后即睡或静坐不动。 （5）减少盐摄入量，以免增加体内水储留。 （6）少吃刺激食欲的食物。,肥胖的运动疗法,运动减肥的优点,1运动可提高机体脂肪的供能比例 持续运动达120分钟以上时，游离脂肪酸供能达50-70%。 2运动改善脂质代谢。 运动时肾上腺素、去甲肾上腺素分泌量增加，可提高脂蛋白酶的活性，加速甘油三酯和低密度脂蛋白的分解，降低血脂。,3对维持正常的血压、降低血清胆固醇水平、提高心肺功能都有积极作用 4.增加能量消耗降低体内脂肪 5可以改善人心理状态，有助于消除焦虑 6防止减肥过程中瘦体重的减少 研究证实，单纯控制膳食减肥时瘦体重丢失

16、约占减肥总重的25%，适当节食同时进行体育锻炼，可防止瘦体重丢失。 7.增强胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 8.通过影响食欲减少食物的摄入量,9.增加休息时代谢率 运动后数小时内都在加快代谢速度。 只有运动能够提高静息代谢率，使体重继续下降而不出现反弹。,(一）运动项目选择的原则,减肥运动项目选择有氧运动， 较典型的有氧运动是长跑、快走、登山、游泳、有氧健美操等。 一般减肥运动时间每次为60分钟左右。达到运动中最适心率持续时间12分钟以上。,爬山一小时可消耗600千卡热量。 体重60千克者登楼梯10分钟耗能200千卡。,(二)力量练习,改善机体肌肉比例结构，身体围度比例。 直接消耗肌肉组织中脂肪

17、比例很低。 增加机体静息代谢水平。 主要锻炼躯干和四肢大肌肉群。,(三)运动时间选择,（1）秋冬季节 （2）早晨 清晨人体处于空腹状态，身体活动所需热量的50%是靠脂肪氧化来提供的，有利于消耗体内更多的脂肪。 （3）餐前2小时 有关研究证明，在晚餐前2小时进行运动比在其它时间运动更能有效地减少体脂。,局部运动减肥,局部减肥几乎是不可能的。脂肪属于全身性。 1分钟仰卧起坐练习可消耗热量3千卡,运动强度的选择,最佳运动强度:心率在120-180次/分。 常用运动结束后10秒钟内即时脉搏来反映运动强度。,最适运动心率的计算方法,最大心率（次/分）= 220 年龄（岁） 心力储备 = 最大心率 安静心

18、率 最适运动心率 = 心力储备75% + 安静心率,肥胖的行为治疗,改变不良的生活习惯 自我监测 去除外界刺激 减慢摄食速度 周围的关怀 制定切合实际的治疗目标 营养教育 避免久坐， 鼓励运动,药物治疗,减肥药是饮食、运动治疗的辅助手段 适应证： 1.食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多 2.合并高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝 3.合并负重关节疼痛 4.肥胖引起呼吸困难，或有阻塞性呼吸困难暂停综合症 5.BMI24并有上述合并症情况， 或BMI28不论是否有合并症，经过3-6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%,药物减重的目标,是原体重减轻5%-10%，逐步接近理想体重 减重后维

19、持体重不再反弹和增加 使降血压、降血糖、调节血脂药物能更好地发挥作用。,下列情况不用减肥药,1.儿童 2.孕妇 3.乳母 4.原有对该类要有不良反应者 5.正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂者,减肥药分类,非中枢性减肥药 脂肪酶抑制剂 饮食中的甘油三酯、游离脂肪酸、单酸甘油酯虚经胃肠道中的脂肪酶水解后才能通过粘膜吸收， 奥利司他在结构上与甘油三酯相似，通过竞争性抑制，可使甘油三酯吸收减少30%，减少能量摄取。 该药对胃肠道的其他酶系无抑制作用。,北京协和医院牵头进行的对400多例肥胖患者进行24周治疗的研究结果显示: 1.患者体重降低了(6.050.21)kg, 2.患者血压、血脂和血糖情况

20、显著改善。 3.服用奥利司他后吸收入血的药物不到1%。 4.药物相关的不良反应主要包括带便性胃肠排气、油性斑点、大便紧急感、脂性便和大便次数增多等胃肠道症状。 不推荐有胃肠道疾病、胆汁淤积症或进行过胃肠道手术的患者服用奥利司他,作用于中枢神经系统、抑制食欲类药物食欲受下丘脑腹内侧的饱食中枢与下丘脑外侧区的摄食中枢调节。 中枢神经系统通路中的儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等及5-羟色胺的变化可以引起摄食行为的改变。 中枢类食欲抑制剂药物就是通过刺激上述一种或多种神经递质的生成、释放,或抑制其再摄取,从而达到抑制食欲、减少摄食并减轻体重的治疗目的。苯丙胺及其衍生物是出现最早且应用广泛的中

21、枢食欲抑制剂,包括安非拉酮、马吲哚、芬特明、芬氟拉明、麻黄碱等,数十年的临床应用证实了上述药物的减重作用。 由于安非拉酮等药物具有潜在的成瘾性,以及随后发现的芬氟拉明类药物对心脏瓣膜的影响以及容易导致肺动脉高压等不良反应,使其退出了大部分欧美国家的临床。,盐酸西布曲明,安全性和耐受性较好,近年来已得到广泛应用。 通过次级(M1)和初级(M2)胺类代谢产物发挥抑制去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺再摄取的作用,增加饱食感并且加速能量消耗, 对上述神经递质的释放没有影响。 常见不良反应包括头痛、头晕、口干、口苦、便秘, 心悸、失眠等。 关于西布曲明引起血压升高和心率加快的作用,不同的研究报道的结果不尽 相同。 不推荐有潜在心血管疾病的患者服用西布曲明减重。,中枢性减肥药：禁用于冠心病、心衰、心律失常、脑卒中的患者,开发中的