脑胶质瘤的放疗靶区勾画

1、脑胶质瘤IMRT的靶区勾画,1、脑部解剖 2、脑胶质瘤 3、影像学特点 4、靶区勾画 5、尚待解决的问题,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑部解剖,脑胶质瘤,神经组织是由神经元（neuron）和神经胶质细胞（neuroglia cell）组成，它们都是高度分化的细胞，都具有突起。神经胶质细胞简称胶质细胞（glial cell），广泛分布于中枢和周围神经系统，其数量比神经元多10-50倍。,Grade： Refers to the way tumor cells look under the microscope and is an in

2、dication of aggressiveness (e.g., low grade means least aggressive and high grade means most aggressive).,1988年Daunas-Duport提出来的的星形细胞瘤的四个形态学标准： 1、细胞的非典型性； 2、核分裂； 3、内皮细胞增生； 4、坏死。,影像学,CT MRI CT-PET,CT,1、不是最佳的诊断技术，尤其对低分级胶质瘤 2、可用于急诊 3、当MRI不可行时用 4、对高分级胶质瘤、脑膜瘤、A-V畸形有一定价值 5、主要用于制定治疗计划,MRI,检测、描述和特征化的最佳手段 有功

3、能显像，包括MRA、MR波谱分析等 可与CT进行图像融合 检查时间长 心脏起博器安装者、体内金属植入者不宜检查,MRI特点,左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI像显示肿瘤呈长T1低信号团块，边界清楚，信号欠均匀，有明显的占位效应；T2WI像上病变呈长T2高信号影，肿瘤周边可见轻度水肿。,MRI特点,矢状位及轴位T1WI上见右顶叶大面积脑回呈低信号影，中线轻度左移；T2WI上见高信号影，其间仍可见脑回。病理证实为胶质瘤II级。,MRI特点,左顶叶星形细胞瘤II级：T1WI可见边界欠清的低信号影，T2WI可见长T2高信号影，使用造影剂以后可见节结状强化灶，周边可见水肿。,MRI特点,轴位可见右颞呈囊性

4、病变，周边见水肿；增强扫描见病变环状强化，可见壁节结，亦强化。术后证实为胶质瘤III级。,MRI特点,右侧颞叶GBM：MRI增强见环状强化，壁结节强化，内有坏死。,CT-PET,本底高，肿瘤和正常脑组织不易区分 价格昂贵 新的示踪剂应用价值正处于研究中 暂不推荐常规使用,GTV、CTV和PTV,GTV：影像学上可以很好显示的肿瘤 CTV：显微播散，影像学上无法显示 PTV：在CTV上进一步外放，考虑了各种误差。一般采用边界计算公式： PTV=2.5+0.7。 通常建议在CTV基础上外放0.5-0.6cm。,靶区勾画,低分级胶质瘤 高分级胶质瘤,低分级胶质瘤,放疗可能改善神经损伤，减少肿瘤复发

5、放疗时机尚无定论：术后尽早放疗？复发后再进行放疗？ 化疗作用尚不明确,低分级胶质瘤,Karim AB, Afra D, Cornu P, et al从 24 个欧洲中心，共入组了 1986年3月到1997年9月311 名脑胶质瘤术后患者，随机分为两组， 一组术后常规放疗 54 Gy /6 w，另一组不行任何治疗，观察到肿瘤进展（出现临床症状恶化或影像学表明肿瘤增大）。 Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (2): 316-24, 2002.,低分级胶质瘤,五年随访以后，共有 290 (93%)例患者可评价。 5-y OS：照射组Vs观察组: 63% Vs 66% (

6、P0.05)； 5年无复发生存： 照射组Vs观察组: 44% Vs 37% (p = 0.02)。 中位进展时间：照射组Vs观察组: 4.6y Vs 3.4y,低分级胶质瘤,Early postoperative conventional RT such as that used for this protocol appears to improve the time to progression or progression-free survival, but not overall survival, for patients with low-grade glioma.,II 级胶质

7、瘤,GTV：MRI T2WI 高信号区，或CT低密度区，即包括所有的水肿带。 建议：CTV=GTV+1.5-2.0cm PTV=CTV+0.5-0.6cm CTV外放边界多少最好？目前尚缺乏有力证据！,GTV为何如此勾画？ 复发模式！,低分级胶质瘤复发模式,1995年，Pu等在红皮杂志上发表了一篇文章： 共分析了例患者 将MRI T2WI高信号区定义为GTV 照射后全部复发 所有复发都在GTV内 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,52(3):592-598 10Pu AT,Sandler HM,Radany EH, et al.,低分级胶质瘤复发模式,2000

8、.月，Mansur, David B. M.D. et.c 共分析了28例患者(I级7例，II级21例） II级者将MRI T2WI高信号区定义为GTV 照射中位剂量为54Gy 照射后13例复发（例I级，例II级） 复发部位都在治疗区域内 American Journal of Clinical Oncology. 23(3):222-226,高分级胶质瘤,MRI等影像学检查能很好地显示大体肿瘤 显微播散无法显示 要求勾画前做好准备工作，采用合适的影像学检查,高分级胶质瘤,水肿评价肿瘤播散不可靠 水肿范围可能较大 脱水药和激素可减轻水肿，且作用随时间渐进 所以水肿不推荐作为GTV或CTV的依据

9、,高分级胶质瘤侵犯模式,大体肿瘤侵犯模式可预示显微侵犯模式 肿瘤可局部外侵 肿瘤细胞可沿白质侵犯，至： 患侧大脑半球 对侧大脑半球 脑干 可沿呈现“冲浪”式播散,对III、IV级胶质瘤： 看似正常的脑组织中也可能存在肿瘤！ 真正的CTV全脑！,为何不全脑照射？ 定位简单 容易实施 无需界定 但是： 治疗毒性 无生存优势,1989年Shapiro WR等： 571例幕上、经组织学证实的成人恶性胶质瘤 术后三周进行放疗加化疗，其中化疗分三组：BCNU，BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲。 1980-1981年的患者接受了6020 rads 的全脑照射，并行化疗。 1982-1983年的患者随机地

10、分为二组，一组同前行全脑放疗，另一组先行全脑放疗4300 rads ，再缩野对肿瘤加量1720 rads ，两组均联合化疗。,患者的中位生存期为11.3 至13.8 个月， 29% 至 37% 的患者活到了18 个月。生存期无显著差异。 结论认为： 1、部分脑照射和全脑照射同样有效。 2、放疗联合BCNU单药的疗效不比放疗联合上述两种化疗药（ BCNU+达卡巴嗪，BCNU+羟基脲）的疗效差。 J Neurosurg. 1989 Jul;71(1):1-9.,target？,推荐： GTV：增强扫描的影像学边界 CTV： 第一阶段=GTV+2.5cm(2-3cm) 第二阶段=GTV+1.5cm

11、PTV=CTV+0.5cm,推荐剂量： 总剂量60Gy/30f 第一阶段：40-50Gy/20-25f 第二阶段：10-20Gy/5-10f 建议加Temozolomide同步或辅助,CT-MRI融合,CT-MRI融合,Why such CTV?,数据来源： 尸检 活检 肿瘤复发的临床经验,尸检,1980年Hochberg和Pruitt分析了35例，结果发现29例肿瘤细胞局限于大体肿瘤周围cm的范围内。 Neurology 1980;30:907-911 Halperin分析了11例，发现6例肿瘤细胞局限于大体肿瘤外1cm范围，全部肿瘤细胞局限于大体肿瘤外3cm 范围内。 Int J Radi

12、at Oncol Biol Phys 1989;17:1347-50,活检,1987年Kelly等报道了40例患者，证明在MRI T2WI上可以显示肿瘤细胞。 Neurosurgery 1987;66:865-874 1992年Watanable报道了18例，也得出了相同的结论。 Neuroradiology 1992;34:463-469,复发模式,1980年Hochberg and Pruitt分析了42例全脑放疗的患者，发现90%在外2cm内的范围复发。 Neurology 1980;30:907-911 1986年Choucair等报道了1035例高分级胶质瘤（405例GBM），90%以上在GTV内复发。 J Neurosurg 1986;65:654-658,复发模式,Liang 等，J Neurosurg 1991;75:559-563 42例，全都在GTV外2cm 内复发。 Hess 等，绿皮杂志1994;30:146-149 66例，91%在GTV