原发性肝癌.ppt

1、原发性肝癌,定义发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。流行病学 发 病：14.5846/10万，死亡率 为消化道肿瘤第三位 高发区：江苏启东、广西扶绥（SUI）、 亚洲太平洋沿海地区 低发区：欧、美、大洋洲 年 龄：4049岁高发 男：女为251,病因与发病机制,可能病因：1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，58%抗HCV阳性。可能为病毒整合。2、肝硬化：合并率5090%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。 酒精性肝硬化以欧美为高血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化则无关,3、化学致癌物：黄曲霉素（AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥

2、类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5、寄生虫：华枝睾吸虫胆管细胞癌,病理,（一）分型大体分型 1、块状型：直径5cm，直径10cm为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂 2、结节型：大小数目不等，结节直径5cm，多伴肝硬化 3、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见 4、小癌型（小肝癌）：直径3cm，单个癌结节，或两个癌结节直径相加3cm,组织学分型 ：,1、肝细胞型：占90%，由肝细胞而来 2、胆管细胞型：少见，由胆管细胞发展而来 3、混合型：更少见，二者同时存在或呈过渡型,（二）转移途径,1、血行转移 肝内：可侵犯门静脉主干，致门脉

3、高压 （最早、最常见）。 肝外： 肺、肾上腺、骨、肾、脑 2、淋巴转移：肝门淋巴结（最多）、胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结 3、种植转移：少见，腹腔、胸腔、膈、盆腔等转移,临床表现,早期无症状，AFP普查检出亚临床肝癌1）肝区疼痛：肿瘤快速生长，肝包膜受牵拉而致，于肿瘤部位呈持续性钝痛、胀痛，半数以上出现。破裂时则突发剧痛伴出血征象。 2）肝肿大：进行性肿大，质硬，表面不平，缘钝，压痛，可及血管杂音（吹风样） 3）黄疸：肝细胞性、阻塞性（肝内、肝外胆管梗阻）,4）恶性肿瘤全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良甚至恶液质等。 伴癌综合征（癌肿影响宿主内分泌或代谢）：低血糖征

4、、红细胞增多征、高血钙、高血脂 5）肝硬化征象 6）转移灶症状： 肺咳嗽、咯血、胸水（伴胸膜 转移） 骨、颅内相应症状,分型分期 分型：1、单纯型 2、硬化型：伴肝硬化 3、炎症型：发展迅速，伴炎症 （高热、GPT） 分期 ： I：无明确肝癌症状与体征（即亚临床肝癌） II ：I、III 之间 III ：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者 国际抗癌联盟（UICC）1987年肝癌TNM分期。,并发症,1、肝性脑病：30%因此死亡 2、上消化道出血：死因占15%，门脉高压、食管胃底静脉曲张、粘膜糜烂、凝血障碍 3、癌结节破裂出血：10% 4、继发感染,辅助检查,（一）肿瘤标记物检查1、AFP（甲

5、种胎儿球蛋白）广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发，肝癌阳性率7090%。升高疾病：生殖腺胚胎瘤、消化道转移性肿瘤（少数）、孕妇、小儿、肝炎、活动性肝硬化，升高幅度较小。,诊断标准：,1、排除妊娠及生殖腺胚胎瘤2、AFP500ug/L,4周3、AFP200ug/L,8周4、AFP长期低浓度阳性，且与ALT不呈同步关系,AFP异质体（更精确、特异性更强），扁豆凝集素双向放射免疫电泳法 LCA结合型 25%肝癌 诊断率87.2% 假阳性2.5% 25%良性肝病 LCA非结合型,2、GGT- （-GT同工酶 ） 用电泳法将GGT分出同工酶带， GGT- 为肝癌特异性，特异性97.1%，敏

6、感性90%，假阳性250g/L阳性，阳性率67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）110nKat/L，敏感性75%，特异性90%。,5、其他： 1）酸性同工铁蛋白（AIF） 2）醛缩酶同工酶A（ALD-A） 3）5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V （5-NPD） 特异性高，阳性率 70% 4）碱性磷酸酶同工酶（ALP-） 特异性强，阳性率25% 标志物中首推AFP，在诊断困难时（如AFP阴性者）则同时选择23种其他标志物检测,（二）超声：实时B型超声显像 （ 2cm肿瘤）结合标志物彩色多谱勒血流成像（三）电子计算机X线体层摄影（CT）局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影 1

7、cm肿瘤（理论上）1cm小肝癌，阳性率87%,(五)放射性核素肝显像 99m锝-植酸钠肝照相 核素标记特异性抗体 99mTc-PMT（六）磁共振显像（MRI）（七）肝穿刺活检（CT或超声引导下细针穿刺）（八）剖腹探查或腹腔镜检,诊断：早期诊断：高危人群（有肝病史或HBV、HCV阳 性史者、35岁以上男性尤甚）肝癌普查（定期AFP+B超）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝 病、如AFP500ug/L，连续4周，或AFP200ug/L，持续8周，则可诊断。,鉴别诊断,1、继发性肝癌（转移性肝癌）：进展较慢，AFP多阴性，有原发灶 2、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、AFP或AFP

8、异质体阳性 3、活动性肝病（急性、慢活肝、肝硬化活动期）AFP与ALT动态观察（同步或平行曲线，分离曲线）AFP异质体,4、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（B超、CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗 5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别 6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病,治疗,（一）手术治疗：有指征者均尽可能及早手术适应症： 1、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝 2、肝功能尚可，PT50%，无明显黄疸、腹水、远处转移 3、心、肺、肾、功能良好 4、严重肝硬化者，肝切除量30%，中度50%或右半肝切除，,二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿块，获第二次手术切除机会。,（二）放疗,60Co+直线加速器 局部或半肝移动条野照射，疗效好 可放疗结合化疗及其他治疗 或131I-抗肝癌单抗作导向（导弹治疗）+放射,（三）化疗,有效药物：ADM（阿霉素）、PDD（顺铂）、FT-207（喃氟啶）全身化疗效果差而副作用大 肝动脉插管化疗 肝动脉栓塞化疗（TAE）： 碘化油、明胶海绵+抗癌药，每46周重复一次，25次 经皮穿刺酒精注射疗法（PEI）,（四）生物和免疫治疗 手术、化疗、放疗杀灭大量癌细胞后