（医学课件）糖尿病药物治疗.ppt

1、糖尿病口服药物治疗,1,糖尿病现状: 口服降糖药物及目前共识 胰岛素临床应用 有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,2,糖尿病现状,患病率急剧增加：2002年4.37，年增 0.1以上,全国近4000万。 2002年卫生部大城市20岁以上6.4， 上海20岁以上10。 治疗全面（HbA1c、BP、血脂）达标率低： 上海社区3.36%，美国调查7.3% 慢性并发症发病率高,3,糖尿病治疗现状,糖尿病治疗处在对症治疗时期，控制血糖方法仅是对症治疗。 糖尿病综合治疗（HbA1c、BP、血脂、血液粘稠度）预防并发症时期，,4,糖尿病现状 口服降糖药物及目前共识 胰岛素临床应用 有关预防糖尿病慢性并发症循证

2、医学,5,药物控制血糖的战术,Medical Management of Type 2 Diabetes, Fourth Edition, Zimmerman BR ed, ADA, Alexandria, VA, 1998.,口服单一药物方案 口服联合药物方案 口服药-胰岛素联合方案 胰岛素单一治疗方案,6,降糖药物分类,胰岛素增敏剂： 双胍类药物 噻唑烷二酮类药物 胰岛素促泌剂： 磺脲类药物 格列奈类药物 胰岛素 a -糖苷酶抑制剂,7,降糖药物的作用机制,肌肉及脂肪组织,-葡萄糖苷酶抑制剂,+,(-),(+),(-),(+),(-),(+),碳水化和物的吸收,肝糖产生,胰岛素分泌,葡萄糖

3、摄取,胰岛素分泌,血糖,胃肠道,胰腺,肝脏,双胍类降糖药,外源胰岛素,噻唑烷二酮,磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物,8,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,9,磺脲类药物作用机理,1、刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异 性结合，关闭K+通道，使膜电 位改变开启Ca+通道，细胞内 Ca+升高，促使胰岛素分泌外周作用 2、减轻肝脏胰岛素抵抗 3、减轻肌肉组织胰岛素抵抗,10,磺脲类药物药代动力学,11,磺脲类药物的副作用,磺脲类主要副作用为低血糖 - 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长

4、，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应 ？- 有争论 UKDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应,12,总的说来，磺脲类药物应用50年，降糖效果和安全性已得到充分肯定 并未增加新诊断的2型糖尿病患者心血管事件(UKPDS)，而且血糖得到良好控制可降低心血管事件发生率 在某些特殊情况下，如急性心肌梗死后急性期/血管成形术者宜用胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲(优降糖),总 结,13,格列奈类药物的种类及应用,目前的格列奈类 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力） KAD-1229: Mitiglinide 那格列奈类似物，临床试验阶段 格

5、列奈类的应用 单用适用于轻中度患者 重度患者采用联合用药方式，与二甲双胍及噻唑烷二酮类药物优势互补,14,瑞格列奈（Repaglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药特点为能快速使胰岛素释放，恢复胰岛素早相分泌,有利于控制餐后高血糖， 便于病人就餐时服用,15,格列奈类药物不良反应,主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,16,二甲双胍降血糖作用机理 (Metformin，格华止),抑制肝

6、内糖异生，减少肝葡萄糖输出； 加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 增强机体对胰岛素的敏感性； 减少肠道葡萄糖吸收； 不刺激胰岛素分泌； 不增加或减轻体重； 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物-1（PAI-1）； 单独应用不引起低血糖.,17,二甲双胍适应症,2型糖尿病 肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜； 磺脲类继发性效差的2型糖尿病改用或加用 此药； 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,18,二甲双胍副作用,最常见的为消化道反应 腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食； 最重要的为乳酸性酸中毒 肾功能减退、老年人等情况应加警惕。,19,二甲双胍禁忌症,

7、对此药呈过敏反应； 肾功能减退，血清肌酐1.4mg/dl； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 妊娠。,20,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝糖异生作用； 激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体) PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖 脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡 萄糖摄取。,21,胰岛素增敏剂适应症,治疗明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者； 单独应用或与其他口服降糖药、胰岛素合用； 降低空腹及餐后血糖；,22,胰岛素增敏剂副作用及禁忌症,常见副作用为上呼吸道感染,头痛,水肿,贫血等 与磺脲类胰岛素合用，注意低血

8、糖的发生。 曲格列酮因其肝毒性目前已被禁用。到目前为 止,尚无罗格列酮有肝毒的报道。,23,葡萄糖苷酶(glucosidase)抑制剂阿卡波糖(Acarbose)、拜唐苹作用机理,抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收； 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性 。,24,阿卡波糖适应症,用于2型糖尿病治疗； 可单独应用； 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效， 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者， 可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应 减量，并注意低血糖的发生；,25,阿卡波糖禁忌症,对此药呈过

9、敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肝肾功能减退； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术 酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱- 葡萄糖苷酶抑制的效果。,26,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。 由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,27,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应

10、用作用方式不同的治疗药物 发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,28,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类 瑞格列奈,二甲双胍,-糖苷酶 抑制剂,噻唑烷 二酮类,胰岛素,29,DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124; Schneider, et al.

11、Diabetes. 1999;48(suppl 1):A106; Egan, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A117; Fonseca, et al. Diabetes. 1999:48(suppl 1):A100.,治疗方案 HbA1c FBG Sulfonylurea + metformin1.7%3.6 Sulfonylurea + rosiglitazone1.4%3.3 Sulfonylurea + pioglitazone1.2%2.8 Sulfonylurea + acarbose1.3%2.2 Repaglinide + metformin

12、1.4%2.2 Pioglitazone + metformin0.7%2.2 Rosiglitazone + metformin0.8%2.8 Insulin + oral agentsOpen to Target Open to Target,2型糖尿病联合药物治疗的疗效,30,糖尿病现状 口服降糖药物及目前共识 胰岛素临床应用 有关预防糖尿病慢性并发症循证医学,31,口服药物联合胰岛素,简化胰岛素治疗方案 改善血糖控制水平 提高患者对治疗的接受程度和依从性 方便治疗 降低外源性胰岛素剂量 减少体重增加的幅度,32,2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段 （白天OHA睡前胰岛素） 针对应用OHA治

13、疗血糖控制仍无法达标的患者, 维持原OHA治疗方案 睡前 (22:00), NPH 0.1u -0.2u/kg （或晚餐时应用70/30预混胰岛素）,33,口服降糖药加基础胰岛素使用,Basal +口服药 NPH 睡前 诺和灵30R 晚餐前 Glargine 睡前（或一天内固定时间） 根据FPG调整 FPG 7.8 4 u 6.7 FPG 7.8 2 u,34,联合疗法治疗2型糖尿病的评价,口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH) 无需住院治疗 小剂量 血浆胰岛素水平升高轻微 体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效,胰岛素促分泌剂加睡前NPH 血糖(空腹、餐后)及 HbA1c皆显 著下降 低血糖发生率较多 体重增加较多 血浆胰岛素水平略高 不同磺酰脲品种有差别,二甲双胍加睡前NPH 血糖改善(空腹、餐后)及 HbA1c下降皆甚显著 低血糖发生率较低 对脂代谢可起有