（医学课件）抗菌素的临床应用.ppt

1、抗菌药物的临床应用,1,抗菌药物的分类及各自特点,2,抗菌药物分类,按化学结构分类 -内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 林可霉素类 多肽类 大环内酯类 四环素类,3,按作用机制分类,作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类 抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类 抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,4,-内酰胺类抗菌素,青霉素类 头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类） 碳青酶烯类 -内酰胺酶抑制剂 单环-内酰胺类,5,一、青霉素类:,1. 针对革兰氏阳性球菌 不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V 耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（

2、新青）、萘夫西林等； 2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等； 3. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林,6,二、头孢菌素类,第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉， 头孢拉啶。 第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安； 头孢西丁，头孢丙烯等。 第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶 口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯， 头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯 第四代：头孢吡肟(cefepime 马斯平)，头孢匹罗,7,二、头孢菌素类,8,-内酰胺酶,1、 -内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活-内酰胺类抗生素的水解酶。 2、 AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下

3、头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。 3、ESBL（超广谱-内酰胺酶）：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有-内酰胺类抗菌素，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。,9,三、碳青霉烯类,亚胺培南、美洛培南等 超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌） 对所有-内酰胺酶稳定 嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药 对不典型致病菌无效 对MRSA无效，对肠球菌效差 不良反应： 过敏 中枢神经系统反应（泰能）,10,四、单环类（氨曲南

4、等）,主要针对革兰氏阴性杆菌 对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性 与其他-内酰胺类无交叉过敏,11,五、-内酰胺酶抑制剂,1、 -内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦 2、 -内酰胺酶抑制剂复合制剂: 安灭菌 Augmentin (阿莫西林/克拉维酸) 优力新 Urysin (氨苄西林/舒巴坦) 舒普深 Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦) 特美汀 Timentin (替卡西林/克拉维酸) 特治星 Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）,12,氟喹诺酮类分类,一代：萘啶酸 ，吡哌酸 ，诺氟沙星 二代：环丙沙星，氧氟沙星 三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等 四代：莫西沙星，加替

5、沙星，吉米沙星 呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果好,13,氟喹诺酮类抗菌活性,第一代 第二代 第三代 第四代 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌 G+球菌 厌氧菌 非典型及胞内寄生菌,14,氟喹诺酮类优点,生物利用度好，肺组织浓度高； 对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效； 对结核分支杆菌有效；,15,氟喹诺酮类缺点,耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药； 肝损害、光敏反应 神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作； 影响软骨发育，18岁以下禁用。,16,大环内酯类,“老”大环内酯：红霉素、白霉

6、素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等; 新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素 十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素 十五元环：阿奇霉素 十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等,17,大环内酯类的优点,抗菌谱： G+ 球菌/ G 球菌/ G+ 杆菌/非典型致病菌 组织浓度血浓度（数倍至几十倍）； 细胞内浓度细胞外浓度（胞内致病菌） 可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成， 具有免疫调节作用,18,大环内酯类的缺点,肺炎链球菌耐药严重（70） 对 G 杆菌作用差 不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；,19,氨基糖苷类,国内目前常用的为： 庆大霉素

7、妥布霉素 阿米卡星（丁胺卡那） 奈替米星（力确星/力克菌星） 依替米星（爱大）,20,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，G+ 球菌/ G 杆菌等。 典型的浓度依赖型抗生素； 抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星 抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素 与-内酰胺类药物有“协同”作用, 常联合应用。,21,氨基糖甙类的缺点,耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用； 老年人慎用或适当减少剂量； 同类之间可有交叉耐药。 单独应用细菌可短时间内产生耐药,22,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁 主要针对G+ 球菌，尤其MRSA 对 G 杆菌无活性,23,万古霉素,MRSA (methici

8、llin-resistant Staphyloccocus aureus ) 、肠球菌所致重症感染首选药物。 耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；但分离率很低。,24,万古霉素毒性,万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少 主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性； 常规剂量应用少见 肾功能不全者严格按肌酐清除率给药 监测尿常规与肾功能； 肾毒性药物避免与本药合用。,25,替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）,亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长； 毒副作用明显低于万古霉素，较少引起

9、肾功能损害和过敏反应。 400mg q12h之后400mgQd（首剂加倍）,26,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素； 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；,27,磺胺类,磺胺对常见的细菌耐药率很高； 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体是特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌有效； 磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。,28,四环素类,四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗； 强力霉素（多西环素）是美国社区下

10、呼吸道感染常用的抗菌素之一； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。,29,甲硝唑与替硝唑,对厌氧菌具强大活性 口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。 滴虫、阿米巴。 浓度依赖抗生素 替硝唑不良反应较轻,30,抗生素抗菌特点总结（一）,一般 G+ 球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物 G 杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类 主要针对G+ 球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素 只针对G 杆菌：单环类,31,抗菌素抗菌特点总结（二）,抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮 ；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙

11、星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类 抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮 非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮 MRSA：万古霉素，替考拉宁,32,抗菌素的经验性应用,33,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。 医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia, HAP) 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP的临床诊断依据同CAP。,34,何时应用抗菌

12、素？肺炎的诊断,35,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,1、发热、咳嗽、咳痰肺炎 支气管扩张；哮喘；肿瘤等 2、肺部有湿罗音肺炎 支气管扩张；慢支；左心衰；肺间质纤维化 3、 WBC升高存在感染 全身应用激素 4、胸片、CT有肺部浸润影肺炎 左心衰；间质病；肿瘤；肺栓塞等,心衰肺水肿,肺泡细胞癌,间质病,肺栓塞,CAP、HAP的临床诊断依据： 1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和(或)湿性啰音。 4、WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移。 5、胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

13、以上14项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断,36,轻中度社区获得性肺炎（CAP） 年轻、健康、轻度患者常见病原：肺炎链球菌（约50%）、非典型病原体（肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌，共约50 ） 老年人或有基础疾病者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（MSSA）、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、非抗绿脓杆菌三代头孢菌素或联合大环内酯类；新喹诺酮类。,37,重度社区获得性肺炎（CAP）,重症肺炎的表现: 意识障碍;

14、呼吸频率30次/min; PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2300,需机械通气; 血压90/60mmHg; 胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%; 少尿,尿量20mL/h,或80mL/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗,38,重度社区获得性肺炎（CAP）,无绿脓杆菌感染高危因素： 非抗绿脓杆菌III代头孢菌素+大环内酯类或呼吸喹诺酮类 有绿脓杆菌感染高危因素： 抗绿脓的青霉素或头孢吡肟，头孢他定或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂 可加用氨基糖苷类或喹诺酮类,39,医院获得性肺炎（HAP）,早发HAP：住院5天以内发生的HAP，如无M

15、DR感染的危险因素，病原菌基本同CAP。 晚发HAP：住院5天以上发生。感染病原体多为G-杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌，不动杆菌，MRSA MDR（多药耐药菌）主要指：MRSA，铜绿假单孢菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌,40,HAP患者MDR感染的危险因素,90 天前抗菌素治疗史 住院时间 5 天以上 当地 MDR 菌分离率高 存在 HCAP 危险： 本次感染前90天住院史（2天） 住养老院或康复医院 本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的 定期到医院接受血液透析治疗 家庭成员携带MDR 免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗,41,无MDR危险因素、早发院内获得性肺炎（HAP

16、）,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 较敏感革兰阴性杆菌 肠杆菌属. 大肠杆菌 克雷伯菌属. 变形杆菌属. 粘质沙雷菌属,推荐抗菌素: 2代或无抗绿脓活性的3代头孢菌素如罗氏芬或 Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂或 厄他培南（Ertapenem）或 左氧氟沙星，莫西沙星,42,晚发、有MDR 危险因素的重症肺炎,主要致病菌 加上: 绿脓杆菌 不动杆菌 MRSA 军团菌,抗绿脓的青霉素或 头孢吡肟，头孢他定或 氨曲南或亚胺培南或美罗培南或 Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂 加上: 氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮 加上: 万古霉素,43,绿脓杆菌感染高危因素,近期住院（90天内

17、） 频繁应用抗生素 结构性肺病 支气管扩张（主要指弥漫性支扩） 重度COPD（FEV130%） 肺囊性纤维化，肺间质纤维化 既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者 人工气道、机械通气患者 联合用药，治疗10-14天,44,厌氧菌感染高危因素,存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳 痰液恶臭 肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成,45,金葡菌感染高危因素,糖尿病、头部外伤 急性呼吸道传染病后 长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者 ICU发生的肺炎 肺炎进展快，全身症状重 多发肺脓肿 最终确诊依靠培养,46,明确病原菌的抗菌素治疗,

18、根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素 选用MIC值低的抗菌素 正确留取痰标本 结合临床表现判断培养的准确性 如培养和药敏结果与临床治疗反应不 符，以临床为准,47,培养结果判定,合格痰标本：鳞状上皮细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5 确定感染：血或胸液培养到病原菌;经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/mL(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染标本103 cfu/mL(+);呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高;血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺军团菌直接荧光抗

19、体阳性且抗体滴度4倍升高。,48,培养结果判定,有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);入院3天内多次培养到相同细菌;血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验1:256或4倍增高达1:128。 无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量(+)生长;不符合以上两标准中的任何一项。,49,特殊病原菌的抗菌素治疗,绿脓杆菌： 联合用药，治疗10-14天： 抗绿脓杆菌内酰胺类

20、或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类 碳青霉烯类 或抗绿脓喹诺酮 厌氧菌：甲硝唑、克林霉素 军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类 不动杆菌：碳青霉烯类， 他唑巴坦的复合制剂, 可联合氨基糖苷类抗生素,50,特殊病原菌的抗菌素治疗,MRSA：糖肽类;可联用利福平/磺胺 青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素 青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古 产ESBL肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类；头孢他定和头孢吡肟可能有效 产AMPC酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯； 肠球菌：万古霉素，去甲万古 嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林-棒酸,51,抗菌素疗程,治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其

21、氧合指数改善。 一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共7-10天 铜绿假单孢菌：10-14天 军团菌：14-21天 肺脓肿：6-8周或胸片炎症基本吸收 序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗,52,抗生素合理应用,53,抗生素PK/PD参数,药代动力学（PK） ：即药物的吸收、分布及清除，与给药方案一起决定血药浓度的时间，从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期； 药效动力学（PD）：即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系； 根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。,54,55,浓度依赖型抗菌素,包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类 杀菌效果与血药浓度相关

22、。 抗菌效果取决于峰浓度（Cmax）和浓度时间曲线下面积(AUC)，要求 AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC 大于10。 多具有较长抗生素后效应（PAE）,56,时间依赖型抗菌素,包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等 杀菌效果与细菌接触时间相关； 血药浓度在45倍MIC时杀菌效果即饱和。 主要指标：血清浓度超过MIC时间（ TMIC）。要求青霉素的TMIC需50 ；头孢菌素类需60 ；碳青霉烯类需40 仅少数具有较长PAE。,57,抗生素后效应,抗生素的后效应（Post Antibiotic Effect, PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。,58,PAE与细菌

23、和药物种类的关系,当药物作用于敏感的革兰氏阳性球菌时，几乎所有抗菌药物均产生PAE； 仅有部分抗菌素对革兰氏阴性杆菌产生PAE。 对于革兰氏阴性杆菌，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉素以及利福平等可产生PAE； -内酰胺类中仅有碳青霉烯类对革兰氏阴性杆菌产生较长的PAE。,59,抗生素的PK/PD参数及PAE对用药方法的影响,60,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time Above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 8h=50%,时间依赖型抗菌素,61,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time ab

24、ove MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h / 8h=62%,选MIC值低的药,时间依赖型抗菌素,62,A 6h,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h / 6h=67%,增加给药次数 3次/天 4次/天,A 8h,时间依赖型抗菌素,63,A,B,血中浓度 MIC,时间,A,B,给药间隔时间 Time above MIC,B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值,在允许范围内增加单次剂量： 相当于相对降低了MIC值,B,A,时间依赖型抗菌素,64,合适治疗(Appropriate): 选择敏感的抗生素 充分治疗:合适的剂量+正确的给药方式+必要时联合治疗 泰能：1g q8h or 500mg q6h; 美平 1g q8-6h 特治星： 4.5g q8-6h； 马斯平： 2g q12-8h 复达欣： 2g q12-8h； 罗氏芬： 2g qD 舒普深： 2g q12-8 h； 安灭菌： 2.4g q1