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文档简介

1、山西众创空间申报书山西省众创空间申报书众创空间名称： 运 营 主 体： 联 系 人： 联 系 电 话： 组织推荐部门： 填 报 时 间： 年 月 日山西省科学技术厅x年制基本信息众创空间名称创办时间运营主体运营主体成立时间众创空间负责人联系电话联系人联系电话服务人员数量（人）其中大专以上学历人数（人）通讯地址网址、微信公众号等公共信息交互平台运营情况上年度总收入（万元）服务收入投资收入租金收入上年度运营成本（万元）人员费用场地费用管理费用办公条件服务场地面积(）场地来源自有/租赁公共区域面积（）独立办公室（间）工位数（个）团队创客使用面积其他条件创业服务创业导师数（人）已开展服务次数常驻团队及

2、企业数聚集创客数量（人）科技类团队企业数已毕业企业数入驻团队及企业拥有知识产权数累计解决就业人数举办活动场次种子基金额度（万元）种子基金已投资额度种子基金收益其他可提供服务简介（简介可另附页，主要描述众创空间基本情况、特色、现状、发展设想、已取得成绩等）申请单位意见本单位所提交的申请材料及所附附件均真实、准确、有效。 负责人： （盖章） 年月日推荐 部门 意见（由众创空间所属市科技局，综改示范区，长治高新区科技管理部门填写推荐意见） （盖章） 年月日众创空间建设运营方案（编写提纲）一、建设的必要性二、具备的基础条件（众创空间具有的基础条件设施等）三、建设和运营目标四、运营机制（包括运行模式、创

3、业实体准入、财务管理、日常管理服务等）五、可提供的服务（包括研发、检测、创业辅导、投融资等服务）六、当前运营状况（包括已入驻的创客及创业团体，已毕业的企业发展状况等）七、保障措施相关附件（所有附件提供复印件即可）1、众创空间相关附件（1）运营单位的法人代码证书（或营业执照）；（2）众创空间运营管理人员名单；（3）运营管理人员学历证书等复印件；（4）众创空间的自有产权场地证明或可自主支配场地证明（如租赁合同）；（5）拥有种子基金或创业孵化资金的相关证明材料（如设立种子资金的文件、种子资金的使用管理办法、存款证明等），投资案例及收益证明材料；（6）众创空间可提供创业服务证明，及服务案例证明；（7）众创空间与各部门、单位或第三方中介服务机构签署的合作协议；（8）当地政府扶持政策文件；（9）众创空间管理机构设置与职能的相关文件；（10）众创空间关于入驻创客及团队选择、进驻场地流程及毕业企业条件的相关文件；（11）开展创业活动证明材料；（12）其他证明材料。2、创客及创业团队、企业相关附件（1）入驻创客、创业团队、企业汇总表（包括企业名称、注册时间、注册资金、入驻时间、技术领域、所占场地面积、上年营业收入、上年末职工人数、大专以上学历人数、已申请知识产权数量等）；（2）所有入驻企业的营业执照；（3）所有入驻企业（团队、创客）与众创空间签署的入驻协议；（

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