内科学_各论_疾病：小儿尿路梗阻_课件模板

1、内科学各论疾病部分 小儿尿路梗阻 内容课件模板,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,别名：,小儿泌尿系统梗阻。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,身体部位：,盆腔。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,科室：,泌尿外科小儿科。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,简介：,尿路梗阻是肾功能衰竭的常见病因之一，只要及时发现，尽早解除梗阻，大多数肾功能衰竭可以好转。泌尿系统是一个管道系统，管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能，管腔发生梗阻就影响尿的分泌和排出。 泌尿系统内外很多病变都会引起管腔梗阻，梗阻位置可能在肾脏内、肾盂输尿管连接部、输尿管本身、输尿,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,简介：,管膀胱连接部，膀胱颈或尿道，梗

2、阻愈接近肾脏则肾积水发生越快。泌尿系梗阻在小儿泌尿系病变中占重要地位，泌尿系统中很多病变和梗阻常互为因果，如感染和结石可以引起梗阻，不同原因的梗阻又利于感染和结石的发生，加重了病变的复杂性和肾脏的破坏。故凡有泌尿系疾病时，均须注意有无梗阻问题，进行相,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,简介：,应的检查，以便及时解除梗阻，引流尿液，保护肾功能。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,小儿尿路梗阻原因_由什么原因引起小儿尿路梗阻 （一）发病原因 以梗阻的性质而言，最重要的是机械性梗阻，但神经性功能障碍在小儿泌尿系梗阻中也是一重要因素。下面简述引起小儿泌尿系梗阻的常见原因。 一般输尿管口以上的梗阻称为上

3、尿路梗阻，而膀胱、膀胱颈部、后尿道及前尿道等部,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,位的梗阻，称为下尿路梗阻。 1.尿道 常见的原因有狭窄，狭窄处可在包皮口、尿道口或尿道。尿道狭窄多由创伤或炎症所引起。而先天性前、后尿道瓣膜，前尿道憩室是小儿泌尿系梗阻的重要原因。此外尚有尿道结石，盆腔及会阴部肿瘤也可引起梗阻。 2.膀胱及膀胱颈部 膀胱神经功能障碍是较常,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,见的原因。此外膀胱畸形（膀胱憩室，重复膀胱），结石、膀胱内、外肿瘤都常引起梗阻。 3.输尿管 狭窄的异位输尿管口，输尿管囊肿引起输尿管梗阻。膀胱输尿管反流在小儿较成人多见，而结石和盆腔肿瘤浸润压迫也是梗

4、阻原因。 4.肾及肾盂 最多见的是肾盂和输尿管连接部先天性狭窄，也可因,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,该部瓣膜，异位血管压迫造成梗阻。肾畸形（如蹄铁形肾）和肾异位时尿引流不畅。结石及肿瘤也可引起梗阻。 （二）发病机制 泌尿系内外许多病变所引起的尿流梗阻最终都造成肾内压力升高，肾盏和肾盂尿液排出障碍，尿存肾盂内停留时间延长，肾盂扩张，肾曲管内压力逐渐升高，曲管扩张影响尿的分,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,泌，同时压迫附近血管引起肾实质的贫血性萎缩。由于肾盂和肾盏扩张，肾实质萎缩，肾功能障碍，称肾积水（hydronephmsis）。 肾积水在病程进展上可分为：肾盂扩大，肾盂壁变薄。

5、肾乳头萎缩（此时肾盂造影表现为杯形的肾小盏逐渐变平以致终于向外层凸出）。肾实质进行性萎缩而变,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,薄。当肾盂为肾内型时，肾实质萎缩就出现更早和更严重。 泌尿系梗阻，尿从肾盂肾盏排出受阻时，部分液体可进入淋巴管和静脉（肾盂淋巴管反流，肾盂静脉反流），这样就稍降低肾盂和肾小管内的压力，仍有继续分泌尿的能力。两侧输尿管被阻塞时，尿毒症常在3天内发生，如梗阻在8天内消除，肾功能常,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,仍可恢复。部分梗阻或间歇性梗阻所引起的肾积水，常可达极大容积。 泌尿系梗阻由于梗阻的部位、性质不同而后果也不同。肾、输尿管以上梗阻（上尿路梗阻），由于梗

6、阻部位距肾近，肾积水发展迅速，但仅患侧受累，而对侧肾常呈代偿性肥大，故总肾功能正常。膀胱以下梗阻时，由于膀胱肌肉增厚，加强排,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,尿力量以克服梗阻。膀胱肌束错综交叉，如持续时间长，则膀胱黏膜从肌肉束中凸出，形成小梁假性憩室。由于膀胱迫尿肌代偿，而膀胱颈部、三角部组织肥大，突隆，如有炎症就更加重了膀胱颈部梗阻。当加强的排尿力量仍不能克服梗阻时，每次排尿后有剩余尿。一般来说剩余尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,病因：,比。继之肾、输尿管积水，输尿管壁肌肉增厚，输尿管扩张伸长，形成曲折、粘连、固定，加重梗阻及肾积水的发展。膀胱以下泌尿

7、系梗阻时，虽然膀胱作为缓冲地区，肾积水发展慢，双侧肾受累，总肾功能低下。综合上述下尿路梗阻进程（图2）。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,小儿尿路梗阻症状_小儿尿路梗阻有什么症状 由于梗阻的部位和性质及产生的速度不同，临床表现也不同。引起泌尿系梗阻的原发病若比较易于发现，如泌尿系结石，肿瘤等，临床上便很少出现肾积水的表现。小儿肾盂的容量随年龄而异，1岁左右为11.5ml，5岁以内小儿约每岁增加1ml，以后逐,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,渐接近于成人为57ml。 故只有肾积水达到较严重程度时，才会出现腹部肿物或肾功能衰竭的病象。肾积水的另一类表现是间歇性梗阻引起间歇性

8、肾积水。此外，肾积水最初的表现可以是急性泌尿系感染或生长迟滞，如果没有注意到梗阻的因素，则会延误正确的治疗。幼儿尿路梗阻可表现为尿失禁，夜尿症,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,等。下尿路梗阻时引起排尿困难、尿频和尿不尽感，虽有双肾和输尿管积水，但无临床表现。上尿路梗阻本身并无病象，如肾盂输尿管连接部狭窄，异位血管压迫等所致肾积水达数百毫升，甚至可达10002000ml，则出现腹部肿物。 下尿路梗阻表现为充溢性尿失禁，而上尿路梗阻巨大肾积水有大量尿,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,排出时，也可有尿失禁及夜尿。当尿液积滞时，可有腰腹部酸痛或胀痛，恶心，呕吐和尿量减少。当梗阻

9、缓解后，疼痛消失，排出大量尿液。腹部检查，有时可触及肿物。由于肾积水可无自觉或客观症状，潜在进行性双肾病变能引起尿毒症。表现为食欲不振，恶心，呕吐，消化不良和贫血等，并可伴有高血压。尿道狭,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,窄并发尿道炎时，可引起慢性附睾炎，尿道感染严重时并发尿道周围脓肿，脓肿破裂形成尿瘘。 Campbeu（1951）分析小儿肾积水828例，其中临床512例，316例系15919例尸解所见，详见表1所示，从表1可以看出绝大多数病例是婴幼儿。 梗阻性肾病由多种病因所致，临床表现取决,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,于梗阻原发病因、梗阻持续时间、严重程度和有无

10、并发症。常见症状提示梗阻部位情况（表2）。 1.下尿路症状 尿道狭窄、前列腺肥大、神经源性膀胱或膀胱肿瘤侵入膀胱颈内，常表现为排尿困难、尿频、尿流细小。根据梗阻的持续时间和程度不同，可出现急、慢性尿潴留或假性尿失禁。 2.上尿路,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,症状 输尿管狭窄、结石移动，表现典型肾绞痛和血尿。当肾积液时，可扪及腹部包块。 3.肾小管功能受损表现 多尿、夜尿、烦渴；肾小管重吸收受损，尿盐大量丢失，可出现高渗性脱水，出现高钾高氯性酸中毒。 4.肾功能不全 双侧梗阻性病变引起肾功能不全，表现为少尿，甚至无尿，食欲不振,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,恶心、呕

11、吐及体重减轻。 5.尿路感染 上尿路感染时，表现为畏寒、发热，脊肋角疼痛或压痛，尿烧灼感，尿液混浊。下尿路感染时，表现尿频、尿急及尿痛。 6.肾结石 既是梗阻的原因，又是尿路梗阻的并发症。结石多数为鸟粪石形（磷酸铵镁-碳酸钙），这是因为尿流不畅，细菌易停留生长繁,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,症状及病史：,殖，含尿素酶的细菌分解尿素产生氨，中和尿中氢离子，升高pH，引起磷酸铵镁-碳酸钙沉淀，形成结石。 7.高血压 梗阻性肾病高血压发生机制与其他肾实质性高血压一样，由细胞外液容量扩张，肾素-血管紧张素系统活跃及扩血管物质减少等因素引起。单侧或双侧梗阻解除后，高血压可自行缓解。,内科学疾病部分：小

12、儿尿路梗阻,症状及病史：,8.真性红细胞增多症 红细胞增多症可见于肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾或肾积水患者。梗阻性肾病红细胞增多与促红细胞生成素合成和释放增多有关。 9.尿性腹水 新生儿或婴儿梗阻性肾病时，偶见尿液自发性外渗入腹腔，引起尿性腹水。此时腹水肌酐/血清肌酐比率变为31，而非尿性腹水比例为11。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,诊断：,小儿尿路梗阻鉴别诊断_如何诊断小儿尿路梗阻 诊断 1.病史和特征 具有典型的病史和体征者，诊断常无困难。但有时病变潜伏多年而未被发现。因此，任何急、慢性肾功能衰竭患者，均应注意有无梗阻性肾病。对反复尿路感染，药物治疗无效或复发的患者，应提高警惕，进行细致检查。

13、既往有肾结,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,诊断：,石、妇科疾病及手术、肠病或其手术史者，也是诊断线索。 2.影像学检查 是主要确诊方法。 鉴别 当泌尿系感染和反流、积水时，能注意排除尿路梗阻问题，发现尿路梗阻，通过影像学检查等方法尽早明确梗阻的部位和梗阻的病因，以利判断预后和有效的治疗。首先应注意病史，当小儿诉说腹痛,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,诊断：,或腰痛时，须与急腹症鉴别。如以腹部肿物为突出表现，则须与其他腹膜后肿物如肾母细胞瘤，畸胎瘤和神经母细胞瘤等鉴别。如以膀胱颈部刺激症状如尿频，尿急和排尿困难为主诉，则须注意排尿情况，如排尿细小无力，排尿时间延长，排尿后有滴尿等。如膀胱内有移动性

14、梗阻，则尿流可突然发生中断。须做肛诊，,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,诊断：,注意有无盆腔肿瘤和结石以及肛门括约肌情况。插入导尿管除能测剩余尿量外，并可除外尿道狭窄。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,并发症：,小儿尿路梗阻并发症_小儿尿路梗阻有哪些并发症 可出现急、慢性尿潴留或假性尿失禁，可并发肾积水，泌尿系感染，肾结石。肾功能受损后可引起肾功能不全，表现为少尿，甚至无尿，发生贫血，高血压等。尿道感染严重时，可并发尿道周围脓肿，脓肿破裂易形成尿瘘。尿盐大量丢失，可出现高渗性脱水，,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,并发症：,出现高钾、高氯性酸中毒。肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾或肾积水患者可见红细胞增多症。

15、尿液自发性外渗入腹腔，可引起尿性腹水。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,小儿尿路梗阻治疗方法_如何治疗小儿尿路梗阻 西医治疗 最理想的治疗是解除梗阻，改进或维持肾功能，这就需要根据梗阻的部位，性质及双侧肾的情况来决定。如肾盂输尿管连接部狭窄，可做狭窄段切除吻合及同时做肾盂造瘘治疗。如果病人因为梗阻已经引起严重肾损害，情况危急或是梗阻的原因不,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,能解除，则应在梗阻之上做尿液引流，如肾造瘘，输尿管造口和膀胱造口等。这种引流可以是暂时性的，在梗阻解除后即终止。如果梗阻无法解除，也可以是永久性的。如同时有尿路感染，则抗感染及支持治疗也很重要。 1.治疗原则 （

16、1）积极治疗威胁生命的并发症：当严重部分或完全泌尿道梗阻，并,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,发肾盂肾炎，继而发生革兰阴性菌败血症时，需做血、尿细菌培养，非肠道使用抗生素；继发于肾盂肾炎或梗阻的急性肾乳头坏死，需急诊手术治疗、解除梗阻，如膀胱造瘘插管或经皮肾盂切开；急、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、酸中毒、谵妄、昏迷或心包炎时，需立即开始透析治疗。 （2）解除梗阻，保护肾,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,功能：及时采取措施降低肾内压，防止肾功能进一步恶化。 （3）确定梗阻病因，给予特殊治疗：如去除梗阻病变，重新建立泌尿道的连续性。当梗阻性病变不能去除时，进行尿流改道，如选用膀胱造瘘置管

17、、肾脏切开术、肾盂切开术、经皮输尿管切开术，耻骨联合上膀胱切开术，经皮输尿管回肠吻合术等。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,2.外科治疗 手术治疗梗阻病变之前，需全面评价梗阻的病因、严重程度和持续时间。一般说来，梗阻发生仅数周，手术治疗14周后，肾小球滤过率可逐渐恢复。如果发生梗阻已达数月或数年，肾功能将不可逆丧失。对不同部位梗阻要采取相应措施。 （1）肾盂梗阻：有季肋部疼痛、肿块，复发性感染及,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,进行性肾损害等表现，需行肾盂整形术。术后肾盂外形放射学改变不明显，但可减轻肾功能恶化和复发性感染。对于肾盂扩张，肾盂输尿管梗阻较轻，肾功能稳定患者，一般不需

18、要手术。 （2）肾结石：在输尿管肾盂连接处，梗阻达数天以上的结石需手术取石。肾盂内大的鹿角样结石，如无梗阻，可暂不手术；,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,有梗阻者需手术取石。手术时，必须彻底清除结石，术后预防感染复发，否则结石容易复发。 （3）输尿管梗阻：结石是成人输尿管梗阻最常见的病因。结石直径小于57mm，可在数天或数周内自发排出。直径在715mm的结石，可用体外震波碎石治疗。90%结石被击碎，3个月内排出碎石。结核引,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,起的输尿管狭窄，肿瘤或后腹膜纤维化引起的外部压迫，需要范围更广的手术治疗，包括尿流改道等。膀胱输尿管反流是一种功能性梗阻性肾病，

19、患儿需尽早手术治疗，纠正反流，当合并蛋白尿，肾功能不全及高血压时，手术治疗无效。成人膀胱输尿管反流不需手术治疗，只有当患者膀胱充盈或排尿时，感觉腰痛难忍,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,时，才考虑手术治疗。 （4）下尿路梗阻：有严重排尿困难，肾功能减退，复发性尿路感染者，可行膀胱颈或尿道梗阻手术治疗。神经源性膀胱，需做尿流改道，通常选择回肠通道。 （5）肾切除术：用于单侧梗阻的治疗。单侧肾切除的指征是梗阻严重、不可逆损害及合并反复发作、难以治疗的感染。,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,3.内科治疗 维持水及电解质平衡慢性部分尿路梗阻，完全或严重部分双侧梗阻，手术后可出现梗阻后利尿，

20、每天尿量达数升至数十升，大量钠、钾和碳酸氢根从尿中丢失。故需增加钠、水的摄入，并补充钾和碳酸氢钠。0.45%氯化钠液是梗阻后利尿的一种较合适的补充液，梗阻后利尿必须与液体潴留、生,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,理性利尿及过多静脉补液引起的医源性利尿鉴别。 （1）尿路感染：在尿路梗阻情况下，菌尿难以或不可能清除，因而出现急性尿路感染，伴或不伴肾盂肾炎，需做细菌培养及药物敏感试验。根据药敏结果，选用适当抗生素。但通常在药物敏感试验出结果之前，就应选用在肾脏和尿中浓度高的抗生素进行治疗，,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,疗程要长，通常34周。梗阻性肾病患者，做泌尿道器械检查前1h和检查

21、后几小时，给予肠道外抗生素，可降低感染发生率。数月、数年长疗程预防性使用抗生素，可降低慢性梗阻和（或）感染性结石患者的感染复发。 （2）高血压：与梗阻性肾病相关的高血压需用抗高血压药物治疗，如钙拮抗药或血管紧,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,张素转换酶抑制剂，如药物不能控制高血压，手术纠正单侧梗阻可降低血压。 （3）肾功能衰竭：尿路梗阻引起慢性肾功能衰竭或终末期肾功能衰竭时，需行透析治疗。梗阻引起的终末期肾功能衰竭也适合肾移植，但手术前通常作双肾切除，以去除感染灶。 （4）长期随访：慢性梗阻或手术治疗后的梗阻,内科学疾病部分：小儿尿路梗阻,治疗：,患者需要长期随访，包括临床评价，尿液分析，清洁中段尿细菌培养，肾功能测定和定期放射