自发性气胸学习-结合2010指南.ppt

1、自发性气胸的临床治疗指南BTS （英国胸科协会） 2010版,1、气胸分类 2、气胸量评估 3、PSP、SSP治疗原则 穿刺抽气和闭式引流 4、特殊类型气胸,瘦高男性青壮年，20-40岁，吸烟,1、气胸分类 2、气胸量评估 3、PSP、SSP治疗原则 穿刺抽气和闭式引流 4、特殊类型气胸,病情评估,临床症状程度 气胸量 气胸量与临床症状不相符 继发性比原发性更严重，与气胸量不成比 CT：最佳手段,气胸量评估,B 肺门水平 胸壁到肺外侧缘距离 1cm25% 2cm50% A:肺尖气胸线到胸腔顶部 适用于局限性肺尖气胸,少量,大量,1、气胸分类 2、气胸量评估 3、PSP、SSP治疗原则 穿刺抽气

2、和闭式引流 4、特殊类型气胸,自发性气胸 双侧气胸或血流动力学不稳定，行胸腔闭式引流术,年龄50，大量吸烟史 检查或X线有无提示潜在肺部疾病,原发性自发性气胸,继发性自发性气胸,2cm和/或呼吸困难,2cm或呼吸困难,否,是,16-18G穿刺针抽气 2.5 L,是*,成功（2cm且呼吸困难改善）,可出院观察，门诊随访2-4周,是,否,1-2cm,成功1cm,胸腔闭式引流8-14Fr,高流量吸氧，观察24小时,*一些大量气胸但症状轻的患者，可能适合保守治疗,是,是,否,否,16-18G穿刺针抽气 2.5 L,是,否,否,是,自发性气胸处理流程图 （不包括液气胸、张力性气胸）,临床症状程度+气胸量

3、,有无呼吸困难 气胸量 2cm 12cm 1cm 原发性/继发性,1、气胸分类 2、气胸量评估 3、PSP、SSP治疗原则 穿刺抽气和闭式引流 4、特殊类型气胸,穿刺抽气,16-18G穿刺针抽气 2.5 L? 1000ml/次,是不是张力性？哪一侧？,破口形成单向活瓣，吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入气道排出，压力不断升高，导致呼吸周期大多时候胸膜腔压力高于大气压。因此，静脉回流受损，心输出量减少，形成低氧血症和血液动力学障碍的典型特征。 病情迅速，低血压、心动过速、血氧饱和度下降、心输出量下降，胸廓膨胀，心脏骤停。 试穿 哪一侧：气管偏移，患侧过度饱满，呼吸

4、幅度减少和叩诊过清音/鼓音,诊断：临床表现+锁骨中线第二肋间试穿，高压气体 没有引流包 用你能够找到的最粗针头绑一无菌手套的小指，远端剪开一小口，不麻醉，直接从锁骨中线第二肋间刺入胸腔 缓解病情后再做进一步引流 家属同意,留针3分钟，如压力很快回升，则提示为张力性气胸 可以用50100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气 粗针头/粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。 调节流速,气胸分类 气胸量评估 PSP、SPS治疗原则 穿刺抽气和闭式引流 特殊类型气胸,胸腔

5、闭式引流示意图,一次性水封瓶,原理,应用水封瓶虹吸作用使胸膜腔内的气体或液体及时引流排出,虹吸作用：由于压强差在起作用。 当弯管两侧中同一液面的压强 不同时，管中的液体就会向着 压强较小的一侧流动。,平静呼吸压力 吸气：-0.8-1.0kpa (-8-10cmH2O） 呼气：-0.3-0.5kpa (-3-5cmH2O) 深呼吸：-6kpa3kpa (-60 +30cmH2O） 呼气时形成正压（排气排液） 吸气时形成负压（会产生水柱倒吸一段距离）,胸膜腔有关知识,胸膜腔内负压不仅作用于肺，牵引其扩张，也作用于胸腔内其它器官，特别是壁薄而可扩张性大的腔静脉和胸导管等，影响静脉血和淋巴液的回流。,

6、水封瓶装置 单瓶 双瓶 三瓶,单甁,三瓶,双瓶,装无菌生理盐水,装水漏斗,连接管（短管加水）,接引流管,接负压器,调压瓶中必须始终有水泡产生方表示为具有功能并处于工作状态,部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4-5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。 留入胸腔的长度：一般不超过4-5cm 高度：水封瓶液面应放在低于引流管胸腔出口平面，60cm,以免瓶内的水反流入胸腔 深呼吸 -60 +30cmH2O,胸腔闭式引流术,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水； 长管应在水面下3-4cm，且保持直立另一端与病人的胸腔引流管相连 短管作为空气通路,各衔接处均要求密封 引流管固

7、定 搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流瓶可放在病床上以利搬运。 搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。,双重夹闭,发生意外，及时处理,水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落应及时用手指捏压伤口 脱出一段的引流管不可插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。,Arrow管,优点： 1 管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。 2 头部圆滑柔软，对局部刺激小。 3 不易引起感染。 4 柔软有弹性，不易压瘪，感舒适，不引起疼痛。 5 可控制引流速度，

8、避免复张性肺水肿。 6 创口贴或敷料可固定，挟带方便，不易脱出。 7 不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。 缺点： 管径细，粘稠的分泌物易阻塞导管。,自发性气胸 双侧气胸或血流动力学不稳定，行胸腔闭式引流术,年龄50，大量吸烟史 检查或X线有无提示潜在肺部疾病,原发性自发性气胸,继发性自发性气胸,2cm和/或呼吸困难,2cm或呼吸困难,否,是,16-18G穿刺针抽气 2.5 L,是*,成功（2cm且呼吸困难改善）,可出院观察，门诊随访2-4周,是,否,1-2cm,成功1cm,胸腔闭式引流8-14Fr,高流量吸氧，观察24小时,*一些大量气胸但症状轻的患者，可能适合保守治疗,是,是,否,否,1

9、6-18G穿刺针抽气 2.5 L,是,否,否,是,自发性气胸处理流程图 （不包括液气胸、张力性气胸）,临床症状程度+气胸量,8-14Fr arrow管=5F=16G,气胸分类 气胸量评估 PSP、SPS治疗原则 气胸穿刺抽气和闭式引流 特殊类型气胸,总的治疗原则,气胸量决定了吸收速度，提示积极干预。(D) 研究显示， 50岁、慢性肺部疾病患者吸收成功率低。这些老年患者并没有意识到潜在的肺部疾病。 2003年SSP指南流程图中纳入了年龄标准，并纳入新的流程图(图2)，作为考虑SSP的一个提示。 制定方案的重要标准：明显的呼吸困难和气胸量。 自发性气胸自行吸收可能需要6周，如果持续漏气，时间更长。

10、,总的治疗原则,如有明显呼吸困难，无论气胸大小，应该进行积极干预。(A) 张力性或双侧气胸患者需要胸腔闭式引流术，并应住院。(D) 没有明显呼吸困难的少量PSP，首选观察，考虑出院，早期门诊复查(B) 无明显症状的大量PSP，可能单纯观察。(A),穿刺针抽气、胸腔置管如何选择,14-16G穿刺针几乎和20号以上胸管治疗效果相当 可以反复穿刺 穿刺失败可以考虑使用小于14号胸管置入排气。 不推荐使用大口径胸管。,Suction负压吸引 负压吸引不常规使用。(B) 有复张性肺水肿的风险，必需谨慎(B) 负压吸引通常是因为持续漏气，伴或不伴不完全肺复张，建议最佳负压吸力10-20cm H2O 置入胸

11、管后过早负压吸引可能导致复张性肺水肿，尤其是已经发生好几天的原发性自发性气胸。 肺水肿临床表现为，置入胸管后出现咳嗽、呼吸困难、胸闷。年轻、大量气胸的PSP患者更高，有时对侧肺水肿明显。,Specialist referral专科治疗,24 h内转诊到呼吸内科。(C) 专科医疗和专科护理 (D),Surgical emphysema皮下气肿,胸腔引流常见并发症。 一般只是外观上，几天后自然消退。 胸管错位、弯折、阻塞或夹紧，大量漏气和相对小口径胸管之间的不平衡。 大多保守治疗 偶尔出现急性气道梗阻或压迫肺部，导致呼吸衰竭，这种情况下，可考虑气管切开、皮肤切开减压和大口径胸管置入,SSP继发性自

12、发性气胸的治疗,应住院至少24 h，接受氧疗。(D) 大部分患者需要置入小口径胸管。(B) 所有患者需要尽早安排胸外科医生。(D) 持续漏气患者应48 h内与胸外科医生讨论方案。(B) 因为基础肺部疾病，SSP患者耐受比PSP差。漏气不太可能自行好转，穿刺抽气不太可能成功 大多数需要积极干预。 氧疗是需要的，但要警惕二氧化碳潴留。 少量气胸无症状者可以考虑穿刺抽气。否则，建议胸管置入。,不适合手术的SSP 胸膜粘连术可用于不能动手术的病人。(D) SSP可考虑用闭式引流门诊治疗。(D) 这些患者持续漏气的风险更高，但可能由于基础肺部疾病严重，不适合手术治疗，或不愿意手术。,出院和随访,应交代患

13、者，如果症状反复，要回医院。(D) 所有患者应呼吸内科随访，直到气胸完全吸收。(D) 确保气胸吸收，为基础疾病制定最佳护理，告知解释复发风险以及未来可能需要手术治疗，强调生活中注意事项，如吸烟和坐飞机。 2 - 4周后复查胸片监测吸收情况。那些出院前成功肺复张的患者也需要早复查，因为复发也可能相对早。 建议气胸完全吸收前，避免剧烈运动和身体接触。理论上一旦所有症状好转，可回归工作和恢复正常体育活动。,出院和随访,应避免坐飞机，直到完全吸收。(C) 虽然没有证据表明，坐飞机本身促使气胸复发，但在飞行中复发的后果可能很严重。 许多商业航空公司以前建议，坐飞机与气胸发生需间隔六周，完全吸收后需1周。

14、 对于空中旅行，BTS指南强调，气胸1年后复发风险才显著下降。 没有进行外科修复手术的情况下，SSP患者尤其注意延迟航空旅行，以减少复发风险。 应永久避免潜水，除非行双侧胸膜切除术，且术后肺功能和胸部CT正常。(C) 气胸后应永久避免潜水，除非行双侧胸膜切除术。 吸烟提高复发风险，所以应建议戒烟。,MEDICAL CHEMICAL PLEURODESIS化学性胸膜固定术/胸膜粘连术（包括内科外科方式）,胸膜粘连术能控制难治性或复发性气胸(A)，但由于手术更有效，它应该只用于病人不愿或无法手术。(B) 胸膜粘连术应由呼吸科专科进行。(C) 硬化剂注入胸腔，产生无菌性胸膜炎，使脏层壁层胸膜粘连。

15、可通过胸管注入、胸腔镜（VATS）或开胸手术，但往往没有明确的指南 在绝大多数情况下，预防气胸复发应进行开胸手术或胸腔镜，因为外科胸膜粘连术（开胸或胸腔镜）复发率远低低于单纯使用化学粘连剂行胸膜固定术 四环素是推荐的一线硬化剂，但由于生产过程，四环素越来越难获得。米诺环素（二甲胺四环素）和多西环素在动物模型中也被证明是合理的替代。 气胸复发率是评价预防技术的主要指标。,MEDICAL CHEMICAL PLEURODESIS化学性胸膜固定术/胸膜粘连术（包括内外科方式）,胸腔注射四环素的剂量 Almind发现，经胸管注射500mg四环素比单纯引流复发率减少，但没有显著性。退伍军人管理局的研究发

16、现，使用1500mg四环素，复发率显著降低，因此，将1500mg四环素作为标准剂量。 在足够镇痛情况下，发现1500mg四环素组疼痛更频繁，500mg组没有增加疼痛。可通过胸腔内局部麻醉实现足够镇痛。更大剂量(250mg:25ml的1%利多卡因)比标准剂量(200mg:20ml的1%利多卡因)显著有效，无痛率从10%增加到70%，没有明显毒性。 滑石粉是四环素的有效替代，大多数试验使用胸腔镜或开胸。 胸膜粘连术作为外科手术的退一步选择,REFERRAL TO THORACIC SURGEONS胸外科手术,持续漏气、肺无法复张的患者建议3-5天内行外科手术。(C) 手术干预时机，过去提倡5天，但

17、这个决定是随意的。 Chee等人的研究显示，100%的原发性自发性气胸持续漏气超过7天，闭式引流治疗14天好转，79%的继发性气胸持续漏气，治疗14天好转，两组死亡率没有差异。然而，手术治疗后发病率低，术后复发率低。 提倡3天内手术治疗，但没有证据表明PSP患者必须5天内干预。每个案例应该单独评估。 手术适应症如下: 同侧复发性气胸 首次对侧复发性气胸 双侧自发性气胸 胸管引流后持续漏气5 - 7天或肺复张失败 自发性血胸 职业风险(如,飞行员、潜水员) 妊娠,手术方式：开胸还是胸腔镜？,对于难治性或复发性气胸，开胸和胸膜部分切除术仍是复发率最低的，大约1%。(A) 胸腔镜下胸膜部分切除术，胸

18、膜磨损更耐受，复发率相对较高，约5%。(A) 外科修复有两个主要目标 第一：切除胸膜肺大泡，消除肺气肿样改变，修补脏层胸膜破口。 第二：胸膜粘连，预防复发的一种方法。,手术方式：开胸还是胸腔镜？,开胸： 通过粘合剂促进脏层胸膜和胸壁之间的粘连。 通过直接烧灼、结扎或缝合相关水泡，封闭脏层胸膜破口，也被认为是重要的。 可进行壁胸膜切除术，切除、结扎肺大泡和胸膜磨损。比胸腔镜更容易呈现脏胸膜。 开胸复发率低(大约1%)，但出血量多、术后疼痛明显、住院时间长。 VATS 经济总成本低。包括术后住院时间短、术后疼痛和改善术后肺气体交换。 最近的结论是，VATS胸膜切除术与开放胸膜切除术有一定可比性，减

19、少住院时间、镇痛需求和术后肺功能障碍。显然这需要权衡微创和轻微增加复发率之间的利弊。,Surgical chemical pleurodesis外科手术化学胸膜粘连术,外科化学胸膜粘连术最好使用5 g无菌滑石粉，这个方法并发成人呼吸窘迫综合征和脓肿是罕见的。(A) 随着VATS修复气胸和预防复发的推广，外科化学胸膜粘连术的使用显著下降。 滑石粉比四环素可取，四环素现在减少应用，复发率更高。 滑石粉控制恶性胸腔积液。在系统回顾的基础上，VATS下使用5 g滑石粉达到87%的成功率。 使用滑石粉后出现成人呼吸窘迫综合征，可能与滑石粉颗粒的大小有关，使用分级滑石粉不太可能出现。如果正确消毒滑石粉，脓

20、肿的发生率非常低。滑石粉末和滑石泥浆似乎没有有区别。 VATS手术的成功和耐受好导致更少使用外科化学胸膜粘连术。 不愿或不适合VATS的患者，通过胸管注入滑石粉是更佳选择。,PNEUMOTHORAX AND PREGNANCY妊娠期气胸,妊娠期气胸更容易复发，对母亲和胎儿构成威胁，需要和呼吸内科、产科和胸外科医生密切合作。(C) 妊娠期和分娩期复发风险增加，给母亲和胎儿带来潜在风险。以前有长产程时胸管引流，产时开胸术，引产或剖腹产。 微创，观察和抽气，在妊娠期通常有效，临预产期择期协助分娩。(C) 最近文献综述建议使用更现代的保守治疗，预后好。如果孕妇没有气喘，没有胎儿窘迫，少量气胸( 2cm

21、)，可以先观察。否则，可穿刺抽气，持续漏气可置入胸管。 自发分娩或剖腹产，两者都与气胸复发风险增加有关。最安全的方法通常是临预产期择期协助分娩(产钳或吸罐提取)，使用硬膜外麻醉。如果出于产科考虑，剖腹产不可避免，那么脊髓麻醉比全身麻醉更好。 分娩后应考虑VATS手术修复。(D) 因以后妊娠期有复发风险，恢复期后应考虑VATS手术。已经有报道，VATS术后，成功怀孕自己分娩，没有气胸复发。,月经性气胸,月经性气胸难以诊断。(C) 年轻女性月经来潮前后72 h内，典型的胸痛、呼吸困难、咯血症状相对罕见。大多数没有报告。通常是右侧，月经周期有高度复发倾向。 子宫内膜异位到胸膜。胸腔镜检查经常发现胸膜

22、横膈面缺陷，也出现在脏胸膜表面。 接受常规手术治疗复发性气胸的女性中，月经性气胸诊断高达25%。因此，不易诊断得。 子宫内膜异位可影响任何器官系统和组织，最常见于胸腔。所谓胸膜子宫内膜异位症综合症(TES)，包括月经性气胸、月经性血胸、月经性咯血和肺结节(紫色或棕色)。 最被广泛接受的理论是，吸入空气从腹部和生殖道来，通过横隔，但子宫内膜沉积在脏胸膜表面，侵蚀胸膜提示可能是另一种机制。,月经性气胸,手术和激素联合治疗，需要胸外科和妇科医生合作。(D) 在过去，经腹全子宫和双侧输卵管切除术。 胸外科技术多样化，包括胸腔镜下横隔膜切除或折叠窗口、插入网状或补丁到窗口、电凝异位子宫内膜和沉积。手术多

23、样性反映了仅仅手术普遍成功率不高，复发率高达30%。 当手术结合促性腺激素类似物闭经，4年随访没有复发。,PNEUMOTHORAX AND AIDS艾滋病合并气胸,气胸合并HIV感染，除了治疗HIV和肺囊虫肺炎，需尽早胸管引流和外科专科治疗。(C) 流行率很高的大城市，5%的艾滋病患者发生了气胸，高达25%的自发性气胸是艾滋病人。 肺孢子菌，卡氏肺孢子虫（PCP）感染是主要病原学因素，胸膜下肺实质被坏死的薄壁囊肿和肺膨出取代。 喷雾喷他脒（预防卡氏肺囊虫病发病或复发），可能是独立危险因素。 全身性皮质类固醇的使用也可能导致HIV患者并发气胸。 早期积极干预，包括胸管引流、胸膜粘连和外科手术，如

24、胸膜切除术。观察和简单抽气不够,PNEUMOTHORAX AND CYSTIC FIBROSIS肺囊性纤维化并发气胸,囊性纤维化发生气胸需要早期积极手术治疗。(C) 肺囊性纤维化（CPF）患者，每年气胸发病率0.64%，总发病率3.4%。常发生在老年患者、晚期肺部疾病，预后不良，平均存活30月。40%的病人发生对侧气胸。 少量气胸没有症状，可以先观察或抽气，大量气胸需要胸管引流。 肺压缩与痰液潴留有关，复张时间更长。在这段时间，其他一般治疗，如适当的抗生素治疗是必要的。 单单胸管引流，气胸复发率为50%，胸膜切除术、胸膜磨损和胸膜粘连等干预措施，复发率相对较低。 局部胸膜切除术通常是囊性纤维化患者的治疗选择，适用于复发性气胸，成功率95%且肺功能下降少。 那些不适合手术，胸管引流和负压吸引下需要几周时间复张的患者，胸膜粘连术是另一种选择。,PNEUMOTHORA