压疮护理新进展.ppt

1、压疮护理新进展,主要内容,压疮的定义 压疮的分期与治疗 压疮的评估与记录 预防压疮护理的误区,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%-25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮的定义与分期,压疮： 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡. 分期（六期） 可疑深部组织损伤 I期 II 期 III期 IV 期 不明确分期,可疑的深部组织损伤,由于压力或

2、剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。治疗：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压,期(Stage ),在骨突隆处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整，局部有红肿热痛及麻木感。 治疗：加强防护措施，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养的摄入，水胶体或泡沫敷料外敷，做好交接班。,期(Stage),局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放、破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。 治疗：保护皮肤，避免感染，在 期护理措施的基础上，有水泡时，未破的水泡要减

3、少摩擦，防止破裂感染，大水泡（直径5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，水胶体或泡沫敷料覆盖。,期(Stage),全层伤口失去全层皮肤组织，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可有结痂，皮下隧道。 治疗：保持局部清洁干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创。,期(Stage),全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 治疗：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若

4、已形成黑痂，则使用水凝胶加泡沫敷料或水胶体敷料,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 治疗同可疑深部组织损伤,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,目前公认应早期24-48h进行评估 频率 1次/天，或者1次/周 但发生变化时要及时评估 也有研究建议： ICU患者1次/天 普通病房1次/周,压疮的常见部位,坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固

5、定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水泡（如何固定和撕胶布） 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况 局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的局部评估,1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮

6、肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛？,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。 (cm),头,脚,宽,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 血清性渗液清亮透明，主要成分

7、为血清。 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,发生压疮的危险人群,老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、 营养、 疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势

8、，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,压疮高危因素评估表,Norton(诺顿)压疮危险因素评

9、估表,Waterlow Scale评分表（1988年）,七勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。 缓解压力应用各种减压方法及设备。,护理现状,国内卫生部等级医院评审、质量年检查，将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。 国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。,转变观念,认识压疮、走出误区,转 变 观

10、念,不良事件差错 能否上报？ 护理质量：压疮发生率？ 客观看待难免性压疮 有效沟通在压疮管理中的作用 积极预防是关键,走 出 误 区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。,误 区 一,烤灯治疗 即干性愈合疗法。 可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。,误 区 二,橡胶气圈的使用 避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.,误 区 三,消毒剂消毒伤口 研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会

11、大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。 如紫药水、红药水等。 生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。,误 区 四,局部按摩预防压疮 传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。 实验证明：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,误 区 五,保持伤口干燥 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,误 区 六,翻身及卧位角度 侧卧位成30角 现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2 抬高床头不超过30，用膝枕、挡脚枕 ，把剪切力减至最低。,误 区 七,1.频繁、过度清洁皮肤 2.热水或酒精