第十章 突发事件流行病学-食品-江洪波

1、突发公共卫生流行病学(Epidemiology of Emergency Events )12003年5月3日,北京长安街2中国内地传染性型肺炎地区传播示意图3甲型流感S A R S肠性大肠杆菌O104H4社会安全4一、概述突发 事情发生、发展的速度很快，出乎意料难以应付，必须采取非常规方法来处理5突发突然发生，造成或者可能造成严重社会，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故、公共卫生和社会安全。6突发的分类自然灾害（natural disaster）事故(accident)公共卫生( public health events)社会安全（social security incident）

2、7自然灾害（natural disaster） 水旱灾害洪涝灾害、江河泛滥、土地干旱等 气象灾害暴风、暴雨、暴雪、雷电、热浪、寒潮等 地质灾害火山、滑坡、崩塌、地裂缝、泥石流等 海洋灾害风暴潮、海啸、赤潮、海冰和海水回灌等 生物灾害农作物病虫害、深林病虫害、蝗灾与鼠害等 地震灾害天然地震、人工地震8(accident)事故 化学品事故毒气泄露、毒液溢出和毒物散失等 交通事故列车相撞或出轨、机动车连续追尾、海难、飞机失事 恐怖活动核恐怖、化学恐怖、生物恐怖 城市公共设施事故城市排水突发、燃气事故、供热事故等 意外爆炸压力容器爆炸、瓦斯爆炸、厂房爆炸等 放射事故放射物质丢失和核电站事故等 其他群体

3、工伤、军事事故、医药事故、探险遇难等9（social securityincident）社会安全 经济安全经济 重大、金融件、粮食等重大群体、公共场所滋事、民族、校园安全等 重大刑事重大恐怖突发和刑事等外交、使馆周边等 重大社会活动奥运会、世博会、APPEC会议等10( public health events)公共卫生 重大传染病疫情SARS、流感、霍乱、炭疽等 重大动植物疫情、 食品安全与职业食物中毒等等不明原因疾病 其他严重影响公众健康和生命安全的11突发造成的公共卫生问题 生态环境破坏 水源污染 食品污染 媒介生物滋生 传染病流行12二、突发公共卫生流行病学概述突发公共卫生（emerg

4、ency public health events）突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的。13突发公共卫生的主要特征 突发性 准备和预防的困难性 表现呈多样性 处置和结局的复杂性 后果的严重性14突发公共卫生的分期 潜伏期 暴发期 处理期 恢复期15潜伏期 制定预案 建立健全各种突发的预防策略和措施 建立与维护预警系统和紧急处理系统 动员应急人员待命，实时发布预警消息16暴发期 特点不同性质的突发公共卫生，持续时间长短不一： 地震和建筑物爆炸可能只有数秒； 旋风和球场最长会持续几个小时； 一次聚餐导致的食

5、物中毒一般会持续几天； 传染病暴发和洪涝灾害则能连续达数月之久。 要求具备快速反应能力，及时控制并防止其蔓延。17处理期 传染病疫情的主要任务：隔离病人，宰杀病畜，疫源地，取消公共活动，对可能被污染的物品和场所进行消毒，封闭被污染的饮用水源，禁止销售受污染的食物，紧急展开疫苗接种和个人防护。 人为事故时的主要任务：调查事故原因，终止的扩大，清除环境中残存的隐患，稳定社会情绪等。18恢复期尽快让发生或波及地区恢复正常秩序，做好受害人群躯体伤害的康复工作，评估受害人群的心理健康状况针对可能产生的“创伤后应激障碍”进行预防和处理。19突发公共卫生的分类 重大传染病疫情 群体不明原因疾病 重大食物和职

6、业中毒 其他严重影响公众健康的20重大传染病疫情指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。 特点有病原体，有传染性和流行染后常有免疫性，有些传染病还有季节性或地方性。21群体不明原因疾病指在短时间内、某个相对集中的区域内同时或者相继出现的、具有共同临床表现的多位患者，且病例不断增加、范围不断扩大，又暂时不能明确原因的疾病。克山病缺硒22重大食物和职业中毒指由于食品污染和职业多或者伤亡较重的中毒 食物中毒的原因而造成的人数众。指摄入了含有生物性、化学性有害物质的食品或把有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性（不属传染病）急性、亚急

7、性疾病。 职业中毒劳动者在生产过程中接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒。23食物中毒发病特征潜伏期短，发病突然，常呈爆发性；中毒者一般具有相似的临床症状，常常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。分类细菌性食物中毒真菌毒素食物中毒动物食物中毒植物食物中毒化学性食物中毒24职业中毒 金属与类金属中毒如铅中毒、锰中毒 刺激性气体中毒如臭氧中毒、甲醛中毒 窒息性气体中毒如一氧化碳中毒、硫化氢中毒 有机溶剂中毒如苯中毒、二氯乙烷中毒 高分子化合物中毒如氯乙烯中毒、丙烯晴中毒 农药中毒如杀虫剂中毒、鼠药中毒25其他严重影响公众健康的 自然灾害、事故问题 三恐、突发社会安全引发的健康如生物、化学、核

8、辐射等恐怖 动物疫情等如有潜在威胁的传染病动物宿主，媒介生物发生异常等 其他严重影响公众健康和生命安全的如预防接种、预防性服药后出现菌种、毒种丢失等异常反应，传染病26突发公共卫生的界定 范围为一个社区（城市的居委会、农村的自然村） 或以上 伤亡人数较多或可能危及居民生命安全和财产损失 如不采取有效控制措施，事态可能进一步扩大 需政府协调多个部门参与，统一调配社会整体资源 必须动员公众群策、群防、群控，需要启动应急措施或预案27突发的分级按的严重程度、可控制性和影响范围等分为 级：特别重大 级：重大 级：较大 级：一般28三、突发公共卫生的流行病学调查突发公共卫生流行病学指流行病学方法在突发公

9、共卫生调查处置中的应用，包括判定性质、分析发生的原因和危险因素、识别高危人群，采取相对应的控制措施以及评价控制效果等。29开展流行病学研究的意义 查明原因 控制疾病进一步发展，终止暴发或流行 提高疾病的监测能力30暴发调查疾病暴发是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常增多性质相同的病例，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。方法 描述性流行病学方法（建立病因假设） 分析流行病学方法（验证病因假设） 研究疾病自然史和评价干预措施的效果 实验流行病学方法（验证病因假设和评价干预措施效果）31一般程序和步骤32描述疾病的三间分布建立假设病例定义 病例发现与核实验证假设确定暴发完善现场调查核

10、 实 诊 断实施控制措施准 备 和 组 织总 结 报 告表1爆发调查步骤v 核实诊断、确认爆发v 初步分析、提出假设、采取措施v 深入调查、检验假设、进一步分析v 采取防制措施和效果评价v 总结报告1 准备2 确认爆发是否存在3 核实诊断4 明确调查工作中病例的定义5 系统地搜寻病例和收集信息6 描述爆发的分布7 建立假设8 验证假设9 重新建立假设并再次验证10 资料分析11 实施控制和预防措施12 效果监测13 结果交流33怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤Time调查前准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证实施控制措施

11、调查结果进行交流和反馈34菌痢暴发 2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒 该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者 患者均为某小学学生 接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查35调查前准备Time调查前准备证实暴发存在核实诊断制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证实施控制措施调查结果进行交流和反馈36去现场前要做好充分准备 向当地了解情况 阅读相关疾病资料和发表的研究 准备必要的物资和设备 人员安排37菌痢暴发调查前准备 截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生 县CDC已开展的工

12、作 对32例病例进行个案调查 采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性 6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查38核实诊断Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证实施控制措施调查结果进行交流和反馈39疾病是否如报告所述？ 目的：排除诊断错误和实验室错误 方法：v 访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征v 查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息40临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断32例病例的临床表现症状

13、/体征n%腹泻（3次） 腹痛发热（37.5）呕吐26242078275632210例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌41证实暴发Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证实施控制措施调查结果进行交流和反馈42证实暴发 观察的病例数超过了预期或基线吗？ 存在任何可能导致虚报的因素吗？ 确定是单一疾病吗？ 值得花时间或精力调查吗？43观察的病例数超过预期了吗？600500行动线400预警线300200目标线100001326Week395244Cases病例增加的人为原因 报告方式的改变 病例定义的改变 诊断水平

14、的提高 错误诊断 重复报告45流行病学监测医院报告其他来源报告应急处理机构 信息一致 撤消警告未证实快速现场证实 撤消警告 立即行动46信息不一致病例定义、病例搜索及个案访谈Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈47病例定义主要内容 时间 首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期 地区 除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高 人群 暴发地区的所有人群 临床症状和体征 多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征 实验室 何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性48不同调

15、查阶段应用不同级别的病例定义 疑似病例 有少数或型的临床表现，敏感性高 多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征 可能病例 有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果 确诊病例 疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究49病例搜索 为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例 不同暴发疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均参加一次对聚餐人员全部调查聚餐局限某特定人群学校、工厂查阅缺课、校医就诊登记问卷全部调查社区病例某县伤寒暴发医疗机构:查阅记录 访谈医生 询问病例病例跨地区分布商业化食品媒体公告三鹿奶粉病原体独特亚型、生化等50选择特殊病例进行访谈 特殊病例 时间:最早

16、或最晚发病 年龄:较大或较小 职业:食品从业人员12晚餐时间9病例6数 住址:居住在中毒发生地以外30121416182022024684月18日4月19日安全预防资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例51菌痢暴发的病例定义 时间：2009年6月2日以来 地点：Y乡平江小学及周围社区 人群：平江小学学生和教工、学校周围居民 疑似病例：腹泻(3次)、呕吐或腹痛等症状之一者 可能病例：腹泻(3次)，且伴有发热(37.5)、呕吐或腹痛等症状之一者； 确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者52菌痢暴发的病例搜索 对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况 学校指定

17、老师负责收集老师发病情况 查阅学校附近两家私人诊所门诊记录 入户走访学校附近所有4户居民53将病例个案调查表录入数据库54个案调查（一） 识别信息：姓名、电话号码、住院号等 人口学信息：年龄、性别、职业、地址等 临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等 危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等 信息来源55个案调查（二） 疾病发生的全过程 可能的感染来源 家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源 首例病例的调查应详细 注意特殊病例提示可能的感染来源 是否采取处理措施，如何采取56描述三间分布特征Time调查前的准备核实诊断证实暴

18、发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈57病 例时间人群25地区12001000800600400200020151050-45-1415-45-64+0446412345678910Age Group传播？病原?来源?58描述流行病学分析综合信息分析1660持续同源点源1240820400Time1.5倍的平均潜伏期点源+二代人-人16403530252015105012840122610247214182163014Time59CasesCasesCasesCases菌痢暴发118例病例的分布校外食物禁

19、止销售50罹患率(%)人群分布40水塔消毒学生老师教工周围居民2100030CFETP开始调查201006/46/66/86/106/126/146/166/18Date of illness onset (1-day periods)60Number of cases女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读生与住宿生罹患率差异无统计学意义病例人数罹患率（%）RR95%CI走读生住宿生走读生住宿生男生184624211.10.71-1.8合计427627191.41.0-2.061女生243030171.81.1-2.9 各班级之间罹患率的差异有统计学意义班级病例数罹患率(%)4.23.1

20、1.14.17.15.22.16.15.17.28.16.28.2合计22151011138695555456423231282118181311109.86.91182162班级罹患率按有无桶装水排序A B C D E F G H I J K LM56%without bottledwater10%21%with bottled water6.9%0102030Attack rate (%)40506063Classroom无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍罹患率(%)RR95%CI有无桶装水班级数病例数68230无73613有642.41.7-3.4有桶装水和无桶装水的班级发病高峰

21、一致65假设形成Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈66在流行病调查中怎样提出假设？ 假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断 假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量67提出假设-可解释大部分病例 病例临床表现 三间分布的特征 特殊病例的访谈 食品和环境卫生学现场调查可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源68Two Wells Supplied Water to SchoolWell APondB井以钢管直接打入地下抽水，抽入学校B水5 m

22、塔，未经消毒处理直接供应女生宿舍及另一个卫生间用水1 m5 mA井下方3米为石块砌成，底部有较大缝隙；抽入学校A 水塔，未进行消毒处理直接供应男生宿舍附近的两个水池及一个卫生间用水Water TowerWater Tower学校及其周围农户的生活污水均排放到学校周围的水塘，该水塘距离水井A 一米， 距离水井B 五米饮水情况调查 学生 主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水 老师 桶装水、开水70学生白天饮水的地点学生类别罹患率（%）白天饮水地点住宿女生12A走读女生30A走读男生24A住宿男生24A71B饮食情况调查 住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭 部分学生自带

23、菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井72菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提示同源暴露模式504030201006/46/66/86/106/126/146/166/1873Date of illness onset (1-day periods)Number of cases菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提示同源暴露模式采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关50校外食物禁止销售

24、40水塔消毒3020100746/46/66/86/106/126/146/166/18Date of illness onset (1-day periods)Number of cases菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提示同源暴露模式采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率差异无显著性白天暴露的可能性较大75菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提示同源暴露模式采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或

25、水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关76菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提示同源暴露模式采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关饮用A井生水暴露有关； 不以人-人为主住宿女生发病风险低于走读女生77菌痢暴发的假设形成三间分布描述及饮食和饮食情况调查分析解释食物或水源暴露的可能性较大；不以人-人为主流行曲线提

26、示同源暴露模式采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲线下降食物或水源暴露有关男生住宿生与走读生罹患率无显著性差异白天暴露的可能性较大无桶装水的班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍饮水暴露有关饮用A井生水暴露有关； 不以人-人为主住宿女生发病风险低于走读女生周围农户使用A井水，学生购买其加工食物农户加工食物有关78假设验证Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈79深入调查分析、检验假设v 描述三间分布：找出可疑危险因素 时间：流行曲线、暴露日期确定与平均潜伏期计算、暴发类型 地区：标

27、点地图 人群v 暴发因素（传染源和传播途径）的判断分析性或实验性流行病学研究方法v 现场观察：环境调查（可疑传播方式）v 实验室检查：寻找病原、计算人群感染率80菌痢暴发的病例对照研究病例组： 四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组： 在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法： 采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露 饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井) 食用饭菜的种类、数量和来源81喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素n%饮水类型OR95%CI病例对照病例对照喝水龙头生水教室桶装纯净水441252175.32.5

28、-11424949690.440.23-0.85学校提供的开水363742520.680.36-1.382喝水井A生水是危险因素N%饮生水地点OR95%CICaseControlCaseControl不喝生水水井A生水水井B生水394065510646477.178148.5Ref.1.40.42-4.7835.62.5-13喝水井A生水与发病存在剂量反应关系水井A生水暴露频次n%OR95%CICaseControlCaseControl84趋势 2=4.4，p=0.035偶尔952556经常1032833总是17147111.01.99.40.34-100.95-94食用四季豆为可疑危险因素

29、N%食物种类OR95%CICaseControlCaseControl四季豆烧土豆炒黄瓜凉粉凉面55663737542946273640566536365340633749551.91.10.970.590.931.0-3.60.58-2.00.52-1.80.32-1.10.51-1.785分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素吃农户四的四季豆不吃农户四的四季豆水井A的生水调整OR (95%CI)CaseControlCaseControlOR(95%CI)OR(95%CI)喝不喝161631924297425.5(2.4-12)喝水井A的生水不喝水井A的生水调整OR (95%CI)农户四

30、四季豆CaseControlCaseControlOR(95%CI)OR(95%CI)吃不吃162437162919421.3(0.63-2.6)861.2(0.54-2.8)1.6(0.35-6.9)5.0(1.9-13)6.3(1.6-26)重新调查并再验证假设Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈87学校供水系统会议室六（2）六（1）12微机室五（2）初三11四(1) 四(2)一二三五（1）初二（2）初二（1）初一（2）初一（1）101413教学楼9121181097

31、8水池1766郭厚平5男舍1-4水塔2水池2办公室432116 sq m锅炉房食堂12345办公室教师宿舍15 sq m女舍1-5廖福琼学校及其周围农户的生活污水均排放到学校周围的水塘， 该水塘距离水井A 一米，距离水井B 五米88水诊所井B廖详华放点水水塘塘水井2(30M)水井A水井1(5M)柯春艳水塔2供水水塔1供水水塔1男舍5-12办公楼女舍6-14垃圾堆Environmental EvaluationResidenceWell ADead fishWell A89实验室检测结果标本份数检测结果病人肛拭子水井A64份志贺阳性（5份福氏志贺菌2b）福氏志贺菌2b971其余标本均未检出志贺氏

32、菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面90实施控制措施Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈91实施控制和预防措施 如何控制本次暴发？ 如何防止该校再次发生类似暴发？ 如何防止在其他学校发生类似的暴发？ 该调查有什么启示？92采取控制措施可以发生在暴发中的任何时间! 控制病原的来源阻断传播增强机体反应免疫易感者药物预防93预防复发切断传播途径控制媒介传播促进个人卫生病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者实施控制措施采取防制措施和效果评价三边原则：边调查、边分析、边采取措施v 控制疫情、防止疾病蔓延v 考核防治措施效果94调查结果的交流与反馈Time调查前的准备核实诊断证实暴发存在制定病例定义、病例搜索、个案访谈描述三间分布特征形成假设验证假设重新调查并再次验证假设实施控制措施调查结果进行交流和反馈95调查结果的交流 调查报告 公告文章 新闻发布 会议报告 汇报交流 发表论文96总结报告v 介绍疾病爆发调查工作情况v 爆发地区卫生及有关情况：与疾病有关的自然条件和社会条件v 疾病爆发特点：三间分布v 爆发原因分析v 防治措施v 结论与建议97暴发调查应注意的问题 调查与控制同步进行