手术后恶心呕吐的研究进展

1、手术后恶心呕吐的研究进展 上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科 朱也森恶心呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。恶心是一种想吐或即将呕吐的感觉体验，呕吐则是上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心。尽管这都是机体为减轻消化道遭受损害的正常生理反射，但由于其伴随的感觉使人难以忍受，并且还会产生严重的发症甚至死亡，因此，如何减少手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题始终为各国麻醉医师所关注。1 发生率过去的60 年时间里，手术后恶心呕吐的发生率并没有很大的变化，资料表明，它的发生率一直处于20%80%之间，而造成如此大范围的数据变

2、动可能是由于实验设计和病人选择的不同。在一份20 世纪90 年代中期对161 个英语国家医院的调查中发现，手术后24 小时内恶心呕吐的发生率为36%。若按这个比例估计，英国每年有一百万人发生手术后恶心呕吐。目前，新型止吐药的研制使得病人临床症状的严重程度已有了明显改善，但不少人对这种改变并没有持乐观态度，而许多人甚至认为长时间的恶心比一、二次的呕吐更为难受。2 不利影响Orkin 调查发现，大约有3/4 的病人认为他们最不希望出现的就是手术后恶心呕吐。在害怕全身麻醉的原因分析中发现，恶心呕吐排列第2，仅次于手术后不能清醒。除了不适感外，恶心呕吐后还可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死

3、亡率。剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。另外，PONV 会加重经济上的负担，特别是增加日间手术的费用。日间手术在美国约占60%，在欧洲约占30%，它最大的好处是手术周转快、医疗费用低。PONV 导致的苏醒时间延长估计为1861 分钟，这样就明显降低了手术周转率，而因呕吐造成的护理费用增加，也使得日间手术费用随之增加。事实上，PONV 是决定日间手术后在医院留观多久的最主要原因。在美国日间康复中心，每年用于PONV 的费用估计为25151 万美元。PONV 同时还增加了日间手术患者的费用。据统计，16%的患者因PONV 术后第2 天不能参加工作，而

4、这种状况也会影响到他（她）的家人正常工作。3 发生机制主要感受器位于内脏和中枢的化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。内脏感受器有两类，机械感受器在肌层内，接受内脏牵拉刺激和物理性损伤刺激；化学感受器在粘膜内，感受肠内环境的变化，对有害物质起反应。接受刺激后，内脏感受器将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢。CRTZ 存在于脑干内。这个区域的化学感受器能感受血液或脑脊液内的毒素变化。从内脏或CRTZ 传入的刺激能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。其它通路的刺激也能到达呕吐中枢，特别是前庭迷路系统，它和运动性恶心关系密切。此外，从高级中枢如边缘系统和

5、视觉皮层发出的输入刺激也能导致恶心呕吐，但是其作用大小并不清楚。4 相关因素在相关因素中，病人为固定因素，麻醉或手术为可变因素。在一个Logistic 回归分析的前瞻性研究中发现，单独采用固定因素预测PONV，其准确率超过70%。而可变因素影响PONV 发生率要取决于它是否与固定因素相关联。这提示可变因素可能并不是引起PONV 的主要原因。4.1 病人因素4.1.1 年龄、体重、焦虑程度大部分研究表明，成人的PONV 发病率随着年龄的增加而降低。Cohen 从4 所教学医院1.6 万例回顾性分析发现，小于50 岁的比大于70 岁的病人相对危险度为1.36。PONV 在儿童的发生率还不清楚。Va

6、nce 在457 人的研究中发现，PONV 在12 岁以下儿童中的发生率是成人中的2 倍（39%:18%）。然而，Rowley 和Brown 的研究表明，3 岁以下比3 岁到青春期的小儿PONV 发生率低，前者为20%30%，后者为42%51%。有人认为，PONV 和肥胖有相关性。但因肥胖可能改变麻醉管理方案，故很难区分是麻醉管理方式的改变还是肥胖本身导致PONV 发生率的改变。Cohen 的大样本研究、Palazzo和Evans 的固定危险因素分析研究均认为，体重和PONV 并没有相关性。在这些研究中都去除了由面罩通气造成腹部压力增高的因素。Palazzo 和Evans 所做的前瞻性研究并不

7、认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系。但还是有人认为手术前焦虑可增加恶心呕吐的发生率。Quinn 发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大的相关性，其机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等。4.1.2 性别、用药史有相当多的证据表明，成年女性比男性更容易发生PONV。估计前者发生率是后者的24 倍。但在青春期前或者老年人中并没有性别差异。Honkavaara 等人分析了月经周期与PONV的关系，表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物。Beattie 的回顾性研究结果与此相反，他们认为在月经期PONV 的发生率是其它时间的4 倍，而以月经周期的第254 天，PONV 发生率最高。Coburn 的研

8、究发现，血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性。若使用阿片类药物，其相对危险性还要增加，若有既往PONV 病史，男性和女性的PONV 发生率会有很大的不同。Palazzo 和Evans 发现，有PONV 病史的女性发生PONV 是没有PONV 病史的2 倍（13.5%:6.7%），若前者同时使用阿片类药物，发生PONV 的几率为后者的8 倍（59.3%:6.7%）；有PONV 病史的男性发生PONV 是没有PONV 病史的25 倍（25%:1%），若同时使用阿片类药物，其发病率增加到76%。这些均提示，在PONV 的发生因素中，使用阿片类药物或者有PONV 病史可能比性别更为重要。另外，其他

9、的因素诸如腹腔病理性因素、颅内压增高、咽下血液、饱胃等都会使得术后发生呕吐的几率增加。吸烟可能也容易导致PONV。4.2 麻醉因素4.2.1 麻醉医师不少研究发现，PONV 的发生率与麻醉医师的经验有关，其解释为没有经验的麻醉医师往往维持较深的麻醉而更易造成PONV，另外，胃内充气也与PONV 相关。围术期胃内吸引能有效减少PONV 的发生率。4.2.2 麻醉方法和药物通常认为排除低血压和高平面阻滞，脊麻后不容易发生恶心呕吐。据报道，脊麻后PONV的发生率为13%42%。Ratra 和同事在早期的研究中发现术中低血压（收缩压低于80mmHg）与PONV 相关，但给予100%的氧气能减少其发生率

10、。他们认为呕吐中枢缺氧能导致呕吐。阿托品能减少脊麻后的恶心呕吐，提示迷走神经张力增高可能对预防PONV 有一定作用。局部麻醉或神经阻滞后PONV 的发生率比脊麻还要低。Dent 的研究发现，周围神经阻滞后呕吐的发生率为4.3%，而脊麻后为11.1%。全身麻醉中，与PONV 相关的重要因素是药物。引起PONV 最主要药物是阿片类药物。Riding 发现，给予10mg 吗啡作为术前用药后，PONV 的发生率增加到3 倍，加用阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。但不同种类的阿片类药物在致呕方面的作用是相同的。使用不同的静脉诱导药物，PONV 的发生率不同。依托咪酯比硫喷妥钠容易引起PONV。

11、氯胺酮也被认为可引起PONV。而异丙酚能降低PONV 的发生率。有很多前瞻性研究都支持这个观点。Martin 研究发现，用异丙酚诱导并维持麻醉PONV 发生率（18%）明显低于用氟烷诱导并维持麻醉后PONV 的发生率（34%）。Borgeat 等人使用镇静剂量的异丙酚治疗严重术后呕吐，与对照组相比可明显改善PONV（81%:35%）。不过，在治疗后30 分钟内，它有较高的复发率（28%）。其抗呕吐的作用机制还有待于进一步了解。早期的吸入麻醉药如乙醚和环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV，现在被广泛使用的异氟烷、安氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV 的发生率相似，都较低。有人认为氧化亚氮

12、可能引起PONV，但几乎没有前瞻性研究支持这个观点。有些研究发现，短小手术中氧化亚氮具有致吐作用，而在需用阿片类药物的手术中，它的使用与PONV 的发生没有关系。氧化亚氮引起呕吐的机制可能为：作用于中枢性阿片受体；改变中耳的压力；兴奋交感神经；扩张胃肠道。另外，尽管使用非去极化肌松药并不会影响PONV 的发生，但用新斯的明逆转神经肌肉阻滞作用后可能会导致PONV 的发生。最近的研究表明逆转阿曲库铵和美维松都能引起PONV。4.3 手术因素不同的手术部位，其PONV 的发生率有很大的不同。然而，是否因为手术类型决定了麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术的PONV 发生率

13、为50%60%。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV 发生率较高，为40%50%，可能与刺激面部神经的分支耳大支（外耳手术）和迷路通路（中耳手术）有关。另外，国外的医疗保险调查发现，椎板切除术（67%）、二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）中PONV 发生率较高。儿童中，斜视矫正术PONV 发生率为40%80%。可能与牵拉眼内肌引起眼心反射和视觉变形有关。腺样体扁桃体切除术也有较高的PONV 发生率（36%76%）。这与血液刺激胃化学感受器、手术刺激三叉神经、给予阿片类药物等因素有关。4.4 其他因素其他因素包括缺氧、低血压、早期进食，都与PONV 相关。但很少有研究认为单个因素有显著

14、性意义。Comroe 和Dripps 发现，使用吗啡和运动后与发生PONV 有很大关系，这可能也是日间手术后发生PONV 的重要原因。5 预防与处理理论上，对有PONV 倾向的病人应该进行预测并100%预防。但权衡的是，PONV 的危险性与用药后副作用的关系。Adriani 和同事认为不需要常规使用抗呕吐药物，而其病人PONV 的发生率只有3.5。但目前认为，若呕吐后不可避免会发生误吸的情况下如颌间结扎的病人，不管是否有发生PONV 的可能性，都应该预防性给予抗呕吐药物。胃复安在过去的30 年内被广泛用于PONV 的治疗。它同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用。中枢作用在于阻滞CRTZ 的多巴胺受

15、体，外周作用在于增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性，防止胃排空延迟。胃复安的消除半衰期为3 到4 小时，预防性给药应在手术结束时给予。它的主要副作用是椎体外系反应，常表现为肌张力异常。吩噻嗪类药物通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用。它还有广泛的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5 羟色胺作用。代表药物有异丙嗪和奋乃静。异丙嗪被认为治疗麻醉后顽固性呕吐有效，其抗呕吐作用能持续至少4 小时。主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱。丁酰苯类药物氟哌利多也具有拮抗多巴胺受体的作用。大多数研究表明，氟哌利多作为预防性抗呕吐药有较好的效果。它的消除半衰期为2 小时，最佳的给药时机为手术快结束时。但氟哌利多的副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等。抗胆碱能药物东莨菪碱和阿托品是最古老的抗呕吐药，传统上用于阿片类药物的术前用药，主要是为了利用其减少腺体分泌的作用。口干、视觉异常是较为常见的副作用，有报道东莨菪碱性精神病易发生在老年人中。通过皮肤给予东莨菪碱能减少其副作用，克服其血浆半衰期短的不足。但目前认为，它对防治晕动症是有效的，对PONV 的效果还不很清楚。抗组胺药物苯甲嗪也被广泛用于防治PONV。大多数研究表明它对防治PONV 是有效的。尽管有口干和镇静的副作用