慢性偏头痛胡兴越.ppt

1、A型肉毒毒素治疗慢性偏头痛循证依据和探讨,浙江大学医学院 附属邵逸夫医院神经科 胡兴越,2020/10/17,1,病例介绍,48岁,女性,医技人员 17岁起患发作性头痛 符合偏头痛特征 发作严重程度影响日常活动 每月或数月发作一次 服散利痛或感冒药大约半小时缓解,2020/10/17,2,病例介绍,2年前工作调动和头部轻度外伤 头痛变频繁,几乎每天头痛 性质改变 每天双侧弥散头痛 每月2/3时间,以前表现不够典型偏头痛样发作 近半年每天2-3片散利痛 上腹部不适,不安,焦虑,抑郁 停药后即刻发生撤药性头痛,2020/10/17,3,病例介绍,预防性治疗无效 阿米替林副作用大 丙戊酸 妥泰 对偏

2、头痛特异性治疗无效 神经系统检查正常 没有家族史,2020/10/17,4,病例介绍,慢性每日头痛 慢性偏头痛（Chronic Migraine，CM） 药物过度应用性头痛,2020/10/17,5,病例介绍,住院 直接停药 甲强龙 80mg*3d VPA 500mg IV q8h*3d 氯丙嗪12.5mg Im q8h*3d BOTOX 100iu 局部注射,2020/10/17,6,背景,慢性偏头痛（CM）复杂进展性神经功能障碍，2.4%人群受累 严重的致残性疾病，明显影响患者生活质量（FROoL） 头痛发作期止痛药物过度使用CM治疗变得更复杂 预防慢性偏头痛发作的对照试验数据少 目前没有

3、任何药物得到注册部批准作为CM的预防药物 数个包括CM患者慢性每日头痛研究报道，提示有效但还需要进一步证实,2020/10/17,7,慢性偏头痛,OnabotulinumtoxinA 治疗慢性偏头痛： PREEMPT1试验，双盲，随机，安慰剂对照研究 (SK Aurora Cephalalgia published on March 17, 2010) PREEMPT 2试验，双盲，随机，安慰剂对照研究 (HC Diener Cephalalgia , published on March 17, 2010),2020/10/17,8,研究设计,2个3期多中心，双盲，安慰剂对照研究,PREEM

4、PT 2,2020/10/17,9,2020/10/17,10,入选标准 18 到 65 y 偏头痛病史（ICHD-) 排除复杂性偏头痛 偏瘫型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛 偏头痛性梗死 慢性偏头痛,排除标准 暴露于A型肉毒毒素可能增加患者 风险的情况 其它头痛疾病 28天内有预防用药 基线水平BDI 评分24 精神科疾病 育龄期妇女尿妊娠试验必须阴性， 且使用可靠的避孕措施,受试者,2020/10/17,11,图 1. 固定部位固定剂量(155U ，31 sites),A. 皱眉肌 每侧5 U,C. 额肌 每侧10 U,B. 降眉间肌 5 U (一个位点),D. 颞肌 每侧20 U,F. 颈部脊

5、旁肌 每侧10 U,E. 枕肌 每侧15 U,G. 斜方肌 每侧15 U,慢性偏头痛注射方案,2020/10/17,12,D. 颞肌 5 U/位点 (2个额外位点),E. 枕肌 5 U/位点(2 个额外位点),G. 斜方肌 5 U/位点 ( 4 个额外位点),D,E,E,G,G,图 2.根据疼痛肌肉区域选择性注射 (8个位点总的额外剂量超过40U）,2020/10/17,13,PREEMPT 1研究设计,LOGO,主要疗效终点,2020/10/17,14,PREEMPT 2 研究设计,LOGO,主要疗效终点,2020/10/17,15,PREEMPT 1,基线平均日志依从率 99%,24周双盲

6、，安慰剂对照期试验 治疗组患者仍保持很好的依从性 (93%),2020/10/17,16,PREEMPT 1-结果,2020/10/17,17,PREEMPT 1-结果,2020/10/17,18,2020/10/17,19,事后分析： -校正两组基线不平衡因素后头痛发作频率比较 -治疗组要优于安慰剂组 4w (9.5, SE 0.27; 10.5 SE 0.32; p=0.015) 8w (8.1, SE 0.28; 9.2 SE 0.32; p=0.012) 20w (7.3, SE 0.28; 8.3 SE 0.35; p=0.05) 24 w (7.3, SE 0.28; 8.1 SE

7、 0.35; p=0.049),PREEMPT 1-结果,2020/10/17,20,PREEMPT 1-结果,HIT-6 所有时间点治疗组评分明显改善(p0.001 ) 显示严重患者比例减少 (p 0.001) HRQoL明显改善 ，3个 MSQ 主要功能: 限制 (12 w 和 24w, p0.001) 预防 (p=0.005 ， 24w) 情感 (p0.002 ，12w 和 24) HIS评估明显改善 (p0.029)(4w, 8w, 20w 和24w ),2020/10/17,21,2 安全性和耐受性,2020/10/17,22,PREEMPT 2-结果,基线平均日志依从率 99%,2

8、4周双盲，安慰剂对照期试验 治疗组患者仍保持很好的依从性 (93%),2020/10/17,23,PREEMPT 2-结果,2020/10/17,24,PREEMPT 2-结果,2020/10/17,25,PREEMPT 2-结果,2020/10/17,26,结 论,疗效、减少残疾、改善功能、活动能力和总的健康生活质量方面 onabotulinumtoxinA组均优于安慰剂组 onabotulinumtoxinA (155195 U) 预防成人CM安全有效治疗方法。,2020/10/17,27,局限性,缺乏活性药物对照 很强安慰剂效应 onabotulinumtoxinA注射于患者前额可导致肌

9、肉松弛为 患者和/或研究者感知而揭盲。,2020/10/17,28,BOTOX (155195 U) 治疗成人CM,第一个获得批准 英国2010年7月获得批准 (155U-195U) 美国 FDA 2010年10月15号批准 (155U),2020/10/17,29,循证和推荐,2011年荟萃分析A型肉毒毒素预防慢性偏头痛 A级证据 Jabbari B ,Machido D .Ttreatment of refractory pain with bolulinum toxins-an evidence based review .Pain Med.2011,sep 肉毒毒素A注射与托吡酯245

10、、丙戊酸246预防慢性偏头痛随机双盲研究均认为其效果相当，且肉毒毒素的耐受性更好 中国偏头痛诊断治疗指南2010,2020/10/17,30,初步探讨(70例开放研究) -治疗方法,采用固定部位+痛点注射， 每点注射剂量为5U， 总剂量一般为35100U。,2020/10/17,31,注射位点,2020/10/17,32,注射位点,33,一次治疗持续多少时间?,2个初步探讨(70例开放研究) BTX-A 对67.5 - 80 %的偏头痛患者有效 平均的疗效持续时间5.60.7m 只观察到轻度可逆的副作用,2020/10/17,34,反复注射疗效 ?,A型肉毒毒素（BOTOX）治疗慢性每日头痛的长期疗效：一个持续5年的观察研究 剂量100 U，固定部位-固定剂量 慢性每日头痛1347例 每月头痛天数及与注射次数相关相应头痛减少天数 最好结果见于治疗12个月后;无头痛发作天数每月23天 Farinelli J Headache Pain (2006) 7:407412,2020/10/17,35,A型肉毒毒素预防偏头痛-安全性,相对不常见，且可预测性 可逆性 大多数