张茁脑高灌注综合征.ppt

1、脑高灌注综合征 CEA/CAS严重的并发症,张茁 首都医科大学附属北京安贞医 神经内科,1,CEA/CAS中美比较,美国 CEA：150000例/年 CAS：10000例/年 中国 CEA：1000例/年 方兴未艾 CAS：5000例/年 如火如荼 CEA:技术成熟，证据确凿，指南推荐 CAS:新生事物，证据不足，无指南推荐 ？,2,脑高灌注综合征Cerebral Hyperper-fusion Syndrome( CHS),CHS是由于原先低灌注区脑血流量显著增加超过脑组织代谢需要而引起的一种严重并发症。 常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后 最早由Sundt （

2、1981年）提出,Sundt TM Jr, et al.Mayo Clin Proc. 1981 Sep;56:533-43.,3,CEA术后CHS发生率0.2-3.9%,Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4,4,CAS术后CHS发生率0.44-11.7%,Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy,5,CHS风险因素,Medel R

3、, et al.Neurosurg Focus. 2009;26(3):E4.,3,2,4,5,6,1,年龄( 75岁),长期高血压病史,同侧颈内动脉重度狭窄,卒中史,侧枝循环建立不充分,术前TCD提示患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40以上,7,对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞,6,脑血流生理调节机制,Kulik T, et al. Neuropharmacology 55:281288, 2008,当收缩压在60-160mmHg波动时,小动脉,颈内动脉或Willis环,脑 血 流 生 理 调 节 机 制,神经源性调节,二氧化碳调节,肌源性调节,血流自动调节,脑 血 流 灌 注 稳 定,7,脑高灌

4、注综合征发生机制,血管源性脑水肿,大量血浆成分渗漏,1.Nouraei SR, et al. J. Vasc. Surg. 2005,41, 631- 7 2.Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.,压力感受器受损,术后高血压,CHS,大量血浆成分渗漏,血管源性脑水肿,颅内压增高、脑出血,高血压史/手术/严重狭窄/闭塞,8,Meng Li, et al. Chinese Journal of Cerebrovascular Diseases2005; Vol 2 248-251,CEA术后血流速度显著加快,9,189

5、,164,150,CHS伴症状时 术后收缩压,CHS患者 术后收缩压,总体术后收缩压,4,000 3,000 2,000 1,000,发生CHS人群术后收缩压高于一般人群,Ogasawara K, et al. J Neurosurg 107:11301136, 2007,10,CHS发生机制,术前存在脑血流量和脑储备功能下降，术后发生长时间高灌注的可能性较大。 多数CEA或CAS术后出现无症状的同侧脑血流量增加（高于基础值20%40%），患者可通过自主调节机制，使脑内小动脉收缩，通常在数小时内血流速度即恢复到正常水平,Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80:

6、 152327.,11,部分患者术后脑血流量超过基础值100%200%，这种血流量术后开始增加，常在术后34天达到高峰，术后67天降至稳定状态，有时可维持12周,Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.,CHS发生机制,12,颈动脉重度狭窄 低灌注状态 脑内小动脉极度扩张 自主调节机制受损 CEA或CAS手术 颈内动脉开放 血流突然大增 自主调节机制受损 小血管不能相应收缩调节 血流速度持续升高 高灌注状态 小血管床渗漏 血管源性脑水肿/脑出血 颅内压升高 脑疝,Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10

7、(2):217-23.,CHS发生机制,13,除了上述提及的脑血管调节机制外，还可能有压力感受反射障碍及三叉神经血管反射障碍参与高灌注综合征形成的病理生理过程。,Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.,CHS发生机制,14,收缩压升高显著增加CHS风险,Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4,150mmHg为切点,15,CHS临床表现,颅内高压症状：如剧烈头痛、眼痛、烦躁和意识障碍等 难以控制的血压升高 可有

8、癫痫(36%)、精神症状和局灶性神经功能障碍(31%),Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007。,16,Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007,Days,Occurrence Time,mmHg,%,Systolic Blood pressure,Adverse events,All patients after CEA,In process of CHS,CHS,P0.0001,CHS发生时间和血压,17,CHS中各种临床表现发生比例,Ascher E,et al, Hin

9、gorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:,意识障碍、头痛、癫痫最为常见,18,高血压与高灌注恶性循环,高血压,高灌注,脑水肿高颅压脑出血,脑疝,神经功能损害,危及生命,19,CHS的识别与诊断,20,2020/10/17,21,头部CT,通常对于早期识别CHS帮助很小 文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶的患者更易发生CHS CHS早期：常无异常表现 CHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血,Hingorani A, et al. Acta Chir Belg 20

10、02; 102: 43538.,22,头部MR,对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估 表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等 应用新的磁共振技术可以检测脑血管的反应性，如动态磁化率增强MRI和灌注加权MRI 弥散加权MRI 对缺血性病变的检测较传统的MRI更为敏感。,Ances BM, et al. J Neuroimaging 2004; 14: 13338.,23,TCD,是最常应用的一项技术，但约10%的患者因骨窗条件不佳而不能完成TCD检查，并且检查结果也存在一定的假阴性率。 术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注

11、的发生有关； 术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关 CHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比,李萌,等. 中国脑血管病杂志 2005; Vol 2 248-251. Yoshimoto T,et al. Surg Neurol 2005;63:554-8. Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:,24,CEA术中颈内动脉（阻断后）远端压力降低(40 mm Hg)对于预测术后高灌注具有很高的价值,25,症状提示C

12、HS的患者处理流程,Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.,26,CHS的预防,27,手术时间的选择,脑梗死后短时间内（34周）手术，术后由于高灌注导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或者进展性脑梗死 对于神经症状稳定的患者而言，缺血性事件发生后2周内进行CEA手术会获益 近期（3个月内）对侧颈动脉CEA术增加发生CHS危险 双侧颈内动脉严重狭窄者分期进行:先行狭窄严重血管的支架置入，3-6个月后再行对侧支架置入,Rothwell PM, et al . Lancet 2004; 363:91524.,28,血压控

13、制,术后对于有高血压病史的患者应该重新启动降压方案，如有必要还应另外口服美托洛尔或静脉应用药物 术前血压控制良好者，尚无研究显示是否需将既往药物换成对脑血流量无影响的药物 CAS围手术期基础收缩压180 mmHg 的患者、收缩压变化50 mm Hg为高危患者 对于有高血压、同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压 120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压140/90 mm Hg,Adhiyaman V, et al. QJM2007; 100 (4), 239244 Haisa T, Kondo T, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

14、 1999; 67: 546,29,麻醉的影响,目前尚无明确的RCT研究证明局部麻醉和全身麻醉对患者的影响有何差别 但有证据表明一些挥发性物质可以产生脑血管扩张，导致高灌注,Lewis SC, et al. Lancet 372(9656), 21322142 (2008). Garner A, et al. Anaes. Int. Care Med. 8(1), 413417 (2007),30,CHS的治疗和处理,31,监测血压，保持正常,在大脑的自我调节完全恢复之前，应严格控制血压 血压不稳定的患者，CEA术后1周内应密切观察血压变化 血压超过160 mmHg应住院观察，尤其是伴新发头痛

15、等 81%的CHS患者会出现收缩压180 mmHg 治疗时间较难确定 有专家建议术后6个月内持续治疗 有些以颅内双侧半球多普勒血流信号相等作为治疗结束判定标准 多数专家认为TCD适合于高灌注后随访,Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.,32,维持血压平稳，可联合用药,CHS患者的脑血流量呈血压依赖性，应将脑灌注压和平均血压下降30% 直接的血管扩张剂不适合CHS患者 ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS 硝酸酯类药物不宜使用 受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小 1受体拮抗剂拉

16、贝洛尔应用在CHS 中效果良好:对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压约30% 2受体拮抗剂可乐定，受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后:可保留脑干对压力感受器控制的敏感性,Noorani A,et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23. Schroeder T, et al. Eur J Clin Invest 1987; 17: 21417. Muzzi DA, et al. Anesth Analg 1990; 70: 6871 Faivre JM, et al.Anaesth Intensive Care 1981; 9:

17、 17980.,对于血压难以控制者，可加用镇静药物,33,监测术侧MCA血流速度,提倡TCD密切监测术后脑血流，尤其对于有CHS高危风险患者 用脑血流量是正常的2倍作为预测CHS的指标可能会假阳性或假阴性 MR或SPECT的灌注成像允许对脑的灌注差异进行量化，因此患者出现半球症状时，医生可快速判断发生低灌注还是高灌注以及是否出现脑损伤 若出现新梗死，需要维持梗死灶附近半暗带的高灌注,Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 ;41:229-37. Epub 2010 Dec 4. Varon J. Postgrad Med 2009;121:

18、5e13.,34,严密观察临床体征的变化,如有新体征出现，及时头部CT检查以除外脑内出血 一旦发现脑内出血，根据出血量及患者临床症状、体征综合判断需要保守治疗或立即手术去骨瓣减压或血肿清除,李萌,等.中国脑血管病杂志 2005; Vol 2 248-251.,脑高灌注综合征经上述处理后，通常在数日内 脑血管自主调节机制恢复，术侧脑高灌注状态缓解,35,对症治疗-脑水肿,治疗单纯脑水肿有效，但对CHS的获益尚缺乏足够证据 应用镇静药物 短时间的过度通气 治疗高热 应用甘露醇 高渗盐水和巴比妥类药物 糖皮质激素可能对治疗CHS有一定帮助,36,对症治疗-抗惊厥,如有癫痫应给予抗癫痫药 通常不推荐预防用药，但以下情况除外 有学者推荐当EEG出现周期性的单侧癫痫样放电时可预防性用药 CHS引起的单侧头痛和局灶性神经功能缺失,37,对症治疗-抗凝或抗血小板治疗,CEA/CAS术后如出现癫痫，即应停用各