（培训课件）急性腹痛PPT幻灯片.pptx

1、急性腹痛,1,2020/10/19,概述,引起腹痛的原因众多，涉及面广，临床表现多样，是急诊临床最容易误诊和误治的症状之一。 接诊时首先要排除潜在致命性腹痛，包括化脓性胆道感染、异位妊娠破裂、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、空腔脏器穿孔、内脏破裂、急性胰腺炎。这些疾病可发生血流动力学障碍，尽早干预非常关键，这比明确诊断更重要。,2,2020/10/19,概述,老年急腹症患者由于症状和体征表现不典型，使得临床容易误诊和漏诊，增加死亡风险。 育龄妇女急性下腹疼痛者，除腹腔脏器病变外，无论妊娠期还是非妊娠期女性，都要重点考虑盆腔脏器病变，异位妊娠易被误诊。,3,2020/10/19,概述,需注

2、意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脉综合征、急性心包炎和肺梗死、肺炎、胸膜炎等。因此，年龄40岁腹痛患者应常规查心电图、心肌酶谱、胸片等，不能确定时要行胸部增强CT。 不明原因的腹痛必要时还需排除中毒性疾病的可能。 动态查体、腹部超声。影像学检查（胸腹部平片和CT）要适时进行。 诊断未明确前，禁止应用强效镇痛剂。,4,2020/10/19,概述,腹痛带有一定的主观色彩，其程度、性质和特征有时难以表述，体格检查与主诉常不一致，腹痛部位和程度亦可随时间而改变，使得急性腹痛患者的诊断和病情评估具有一定的挑战性。,5,2020/10/19,腹痛典型症状与疾病关系,肠梗阻往往呈弥漫性剧烈绞痛（老年人不

3、典型）；疼痛与体检不符多见于肠系膜缺血；上腹痛与饮食相关首先考虑急性胰腺炎和胃十二指肠和胆道疾病；左肩放射痛或单纯左肩痛与脾脏病变、膈肌刺激或腹腔游离液体有关；疼痛伴晕厥可能是消化道穿孔、动脉瘤破裂或异位妊娠破裂。,6,2020/10/19,腹痛的病理生理学知识,疼痛来自内脏痛、躯体痛、牵涉痛三种途径的一种或多种。内脏痛由包绕内脏器官的脏层腹膜自主神经受刺激引起。如空腔脏器腔内液体或气体膨胀（肠梗阻）；此外，还有实质性脏器水肿、出血、缺血、脓肿形成而使包膜受牵拉所致。躯体痛由壁层腹膜受刺激所致，如感染（腹膜炎）、理化刺激（腹壁创伤）引起，此外有腹壁疾病，如带状疱疹、腹壁肌肉损伤。牵涉痛由神经分

4、支重叠支配导致远离病变器官部位感知的疼痛。内脏痛和躯体痛均可表现为牵涉痛。如腹腔内出血刺激膈肌时出现肩背部痛，急性冠脉综合征时的上腹部疼痛。,7,2020/10/19,腹膜刺激征体征,腹部压痛、反跳痛、肌紧张三者为腹膜刺激征，是腹膜炎常出现的主要体征。一般可由腹部感染、穿孔、梗阻、内脏损伤出血原因引起，老年人上述疾病时腹膜刺激征可不典型。,8,2020/10/19,急性腹痛的分类与临床特点,引起腹痛的原因众多，不同疾病可表现为不同部位的腹痛，还可根据腹痛的常见病因及病变性质，将急性腹痛归纳为以下七类：,9,2020/10/19,急性腹痛的分类与临床特点,炎症性腹痛 临床基本特点：腹痛+发热+压

5、痛或腹肌紧张。 脏器穿孔性腹痛 临床基本特点：突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。 梗阻性腹痛 临床基本特点：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。,10,2020/10/19,急性腹痛的分类与临床特点,出血性腹痛 临床基本特点：腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克。 缺血性腹痛 临床基本特点：持续腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征 损伤性腹痛 基本临床特点：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。,11,2020/10/19,急性腹痛的分类与临床特点,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 临床基本特点：腹痛无明显定位+精神因素+全身性疾病史。,12,2020/10/19,炎症性腹痛,临床基本特点：腹痛+发热+

6、压痛或腹肌紧张。 急性阑尾炎早期可为脐周疼痛，数小时后转移到右下腹，伴恶心、呕吐等症状，右下腹麦氏点附近固定性压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，白细胞及中性粒细胞明显升高。,13,2020/10/19,炎症性腹痛,急性胆囊炎则常发生于饱餐后或夜间，表现为右上腹或剑突下疼痛，放射到右肩背部，常伴恶心、呕吐和体温升高。右上腹部可以有压痛，但常无明显的肌紧张和反跳痛，莫氏症阳性或可触及肿大的胆囊。,14,2020/10/19,炎症性腹痛,急性胰腺炎常在酗酒或饱食后数小时突发上腹部剧痛，呈持续性，伴阵发性加剧，常伴频繁呕吐，呕吐后疼痛不减轻，发热至38-39，出现呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵妄等，血尿淀

7、粉酶升高。腹部CT检查可见胰腺肿大，边缘不清，胰周积液。,15,2020/10/19,炎症性腹痛,急性坏死性肠炎起病急，表现为高热、腹痛、腹泻、血便并伴频繁呕吐及腹胀，全腹压痛、肌紧张和反跳痛。,16,2020/10/19,炎症性腹痛,急性盆腔炎腹痛部位取决于炎症部位。急性子宫内膜炎腹痛位于中下腹部，急性附件炎位于病侧髂窝处，急性盆腔腹膜炎位于下腹部，可有阴道分泌物增多，伴有臭味，妇科体检可见感染累及的子宫、附件或宫颈处会有不同程度的触痛，个别子宫直肠凹内有炎性积液的体征，化验检查白细胞总数增多，超声检查可发现盆腔积液和包块。,17,2020/10/19,脏器穿孔性腹痛,临床基本特点：突发的持

8、续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。 以胃、十二指肠溃疡穿孔多见，突然发生的剧烈腹痛，如刀割样，始于上腹部并迅速扩散到全腹，有明显压痛、反跳痛及肌紧张而呈“板状腹”。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。立位腹部X线平片可有隔下游离气体征。,18,2020/10/19,脏器穿孔性腹痛,伤寒肠穿孔好发于夏秋季节，常1-2周发热、头痛、腹泻病史，腹痛常突然发作，并迅速扩展到整个腹部，腹部体征为弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失，下胸部、下腹部皮肤常有玫瑰疹，腹透可见隔下游离气体，发病1-3周内做血、尿、便培养，常可以发现沙门伤寒菌，部分患者肥达反应试验阳性。,19,2020/10/19,梗阻性腹痛,临床基本特点：阵发性腹

9、痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。 肠梗阻临床表现为阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，伴呕吐、腹胀、停止排气、排便。,20,2020/10/19,梗阻性腹痛,腹部X线检查可发现胀气的肠袢和气液平面，肠套叠好发于婴幼儿，突发无明显诱因的大声哭闹，往往蜷起双腿或紧抓自己的腹部，可安静15-30分钟后又开始哭闹，类似症状反复发作肛门不排气及果酱样细软便或指套上果酱样血迹，右中上腹实性的长形或腊肠样包块，部分患儿腹部可以闻及高调的肠鸣音，对可疑患儿要行X线检查和空气灌肠检查。,21,2020/10/19,梗阻性腹痛,小肠扭转多见于青壮年，有饱食后剧烈活动等诱因，儿童患者常与先天性肠旋转不良等有关，小肠扭转表

10、现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，为持续性疼痛阵发性加重，乙状结肠扭转则多见于男性老年人，常有便秘习惯。,22,2020/10/19,梗阻性腹痛,左腹部明显膨胀，可见肠形，叩呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显，X线平片显示马蹄状巨大的双枪充气肠袢，立位可见于两个液平面。嵌顿性腹股沟疝多见于男性，有右侧腹股沟区复性肿物病史，突然出现腹股沟区肿物不能还纳、体积增大、伴剧烈疼痛，可同时或在发病后数小时内出现腹痛，呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等完全肠梗阻症状。,23,2020/10/19,梗阻性腹痛,胆道系统的梗阻以肝内、外胆管结石为代表，表现为上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛，并向右肩背部放射，常合并频繁

11、恶心、呕吐、寒战、高热，出现巩膜皮肤的黄染，剑突下和右上腹部有压痛、肌紧张、可触及增大的胆囊。肝胆超声检查可以发现肝外胆管系统扩张，胆管腔内有强回声光团。胆道蛔虫病则表现为骤然发作的剑突下方偏右侧的剧烈绞痛，呈钻顶样，向右肩放射，疼痛发作时，患者喜弯腰、屈膝，辗转不安，大汗淋漓，甚至会出现四肢厥冷，面色苍白等休克症状，腹痛可突然缓解，疼痛发作数天后，可以出现皮肤、巩膜黄染，寒战、高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛程度重而体征轻，即症状与体征两者不相符是本病的特点，腹部超声在胆总管内可以发现有蛔虫条状回声影像。,24,2020/10/19,梗阻性腹痛,肾、输尿管结石多为运动后突然发作的剧烈的患侧腹

12、部绞痛，可放射到会阴部或患侧腹股沟区，严重者合并较频繁的恶心和呕吐，腹痛发作后可出现血尿，患侧腹部输尿管走形处可以有深压痛。尿常规检查绝大多数患者发现镜下血尿，超声检查示患侧有肾盂积水的征象，X线检查有结石的高密度影像。,25,2020/10/19,出血性腹痛,临床基本特点：腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克。 异位妊娠破裂出血发生于育龄妇女，有停经史，表现为突然的腹痛和虚脱，常有脉搏细速，血压下降等，腹主动脉瘤破裂出血时，表现为突发的腹部和腰部撕裂样疼痛，常有頻死感，迅速发生休克，血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等，腹部有明显的压痛，可触及明显的搏动性肿块。,26,20

13、20/10/19,出血性腹痛,胆道出血者表现为突发性的右上腹阵发性绞痛，随后出现呕吐或便血（黑便）及皮肤、巩膜的黄染，即“腹痛、出血和黄疸”三联征。类似症状可以在1-2周后重复出现，呈“周期性”发作，合并胆道感染者可出现寒战和高热，剑突下和右上腹部有较明显的压痛、肌紧张和反跳痛。肝胆超声可发现肝脏内外胆管系统扩张。选择性肝动脉造影可以发现出血部位。,27,2020/10/19,出血性腹痛,肝癌的自发性破裂出血外有外力，腹腔内压力增高或轻度腹部外伤等诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，伴腹胀、恶心和呕吐，面色苍白，冷汗、心悸等内出血的症状，严重者可发生休克，腹部有明显的压痛、反跳痛、肌紧张，并且范围

14、较广泛，腹部叩诊发现移动性浊音阳性，诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血样的腹腔液，腹部超声可发现肝脏内有低密度不规则的占位性病灶。,28,2020/10/19,缺血性腹痛,临床基本特点：持续腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征 肠系膜血管缺血性疾病包括：急性肠系膜上动脉闭塞、非闭塞性急性肠缺血、肠系膜上静脉血栓形成和慢性肠系膜血管闭塞缺血四种情况。,29,2020/10/19,缺血性腹痛,急性肠系膜上动脉闭塞时肠缺血最常见的原因，患者有冠心病或心房颤动史，初始即发生剧烈的腹部绞痛，难以用一般药物缓解，症状重，体征轻是急性肠缺血的特征。,30,2020/10/19,缺血性腹痛,非闭塞性急性肠缺血多有心脏病

15、，肝、肾疾病，休克，利尿引起血液浓缩等潜在诱因。因多度而持久地血管收缩使血管塌陷，继而累及粘膜及肠壁的深层，病变广泛，可累及整个结肠与小肠。早期症状重，体征轻，发生肠坏死后，腹膜刺激症状明显，伴有呕吐、休克常有腹泻及血便。,31,2020/10/19,缺血性腹痛,肠系膜上静脉血管闭塞缺血多发生在中、老年人，常伴有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤等，表现为进食后弥漫性腹部绞痛，餐后15-30分钟出现，2-3小时后达到高峰，可向背部放射。腹痛严重程度和持续时间长短于进食量有关系。,32,2020/10/19,缺血性腹痛,育龄妇女突然发生的剧烈腹痛应考虑卵巢囊肿蒂扭转的可能。一般

16、呈持续性绞痛，常出现四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等类似休克的症状，下腹部可触及压痛性肿块，如果卵巢囊肿破裂，则出现急性腹膜炎的体征。,33,2020/10/19,损伤性腹痛,基本临床特点：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。,34,2020/10/19,损伤性腹痛,有明确的外伤史与损伤部位疼痛及体征诊断多无困难，但对腹部损伤应强调动态观察，应详细了解受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理等，还应考虑时哪一类脏器受损（实质性或空腔脏器），并进一步确定损伤的具体脏器，注意可能为多发损伤，如：1.腹内某一脏器有多处破裂2.腹内有一个以上脏器受到损伤3.除腹部损伤外，

17、尚有腹部以外的合并损伤4.腹部以外损伤累及腹内脏器。,35,2020/10/19,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,临床基本特点：腹痛无明显定位+精神因素+全身性疾病史。 排除常见病因引起的急性腹痛后，要考虑全身疾病或罕见疾病引起的急性腹痛，如肠易激综合征、结肠肝（脾）曲综合征、胆道运行功能障碍、慢性铅中毒、腹型癫痫、急性溶血、糖尿病酮症酸中毒以及腹型紫癜。,36,2020/10/19,诊断不明确的腹痛治疗,无明显的腹膜炎患者一般情况较好，可严密观察生命体征变化，反复检查重要脏器功能情况和腹部体征变化，同时给予必要的治疗，包括输液、应用抗生素，必要时行胃肠减压及各种必要的辅助检查，为明确诊断前，慎用吗啡类止痛药，适当选用解痉药，不能排除肠坏死和常穿孔时，禁用泻药和灌肠，积极纠正水、电解质平衡紊乱，观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断，诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可让患者离院，以免延误治疗。,37,2020/10/19