奴卡氏菌病【荟萃精制】

1、奴卡菌病,10/20/2020,1,呼吸科,1,行业学习,概述,奴卡菌病是奴卡菌属引起的局限或播散性化脓性疾病，可呈急性、亚急性或慢性经过，以慢性多见。奴卡菌病主要包括肺奴卡氏菌病、播散性奴卡氏菌病、蜂窝组织炎、足菌肿、角膜炎等。主要致病菌有星奴卡菌、巴西奴卡菌或豚鼠奴卡菌等。其中，星形奴卡菌引起的占80%以上。,2,行业学习,病原学,革兰阳性杆菌，形态与放线菌属相似 部分诺卡菌具有弱抗酸性，用1%盐酸乙醇延长脱色时 间,即可变为抗酸阴性，据此可与结核分枝杆菌相鉴别 专性需氧菌，营养要求不高 生长缓慢，一周左右可见表面干燥、有皱褶的菌落；在液体培养基表面形成菌膜,3,行业学习,4,行业学习,5

2、,行业学习,流行病学,条件致病。宿主因素：60%-80% 的病例为免疫功能低下者，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、器官移植（心脏、肾脏）、糖尿病、血液病、肿瘤放疗、化疗、HIV 感染等 本病呈全球散发，几乎没有暴发流行，也无季节差异。各年龄段对本病普遍易感，以成年男性多见。,6,行业学习,病理表现,化脓性炎症，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，无巨细胞或干酪样坏死 奴卡菌脓肿有融合趋势，不易形成包裹和纤维化 G+杆菌成分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌,7,行业学习,约75%原发于肺，可表现为大叶性肺炎、肺脓肿或肺结核的症状； 少数病变穿过胸膜波及胸壁，引起瘘管，类似胸放线菌病；偶而通

3、过血源散播侵入脑、肾、皮肤等部位。患者感觉胸痛、无力、咳嗽，开始无痰，以后咳脓性粘痰或带血，体温升高，但无寒战，肺上、中、下各叶都可发生，症状和体征以及胸片无特异性。 侵犯胸膜可有脓胸的表现。 经血行播散可侵犯中枢神经系统、眼、肾脏、皮肤、关节等引起相关系统的临床症状,临床表现,8,行业学习,临床症状-无特异性 发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等,临床表现,9,行业学习,实验室检查：,非HIV感染者：外周血白细胞计数 N 血沉增快,10,行业学习,肺部影像,线：似支气管肺炎、大叶性肺炎或肺内结节样阴影，可见空洞或气囊肿，并发脓胸、支气管胸膜瘘。 CT：一叶或多叶实变，也表现孤立性肺结节、空洞、肺

4、纤维化以及弥漫性肺间质病变。 需与肺脓肿、结核、真菌感染、转移瘤、韦格纳肉芽肿病等鉴别。,11,行业学习,12,行业学习,胸部 CT 示: 弥漫片状、 结节影, 其间见多发大小不等空洞影, 分布仍以肺野外带为主。双侧胸腔积液,男, 44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。,13,行业学习,疑诊,慢性消耗性疾病长期应用激

5、素、免疫抑制剂、抗癌药物。 近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境。 不明原因发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，局部体征以炎症为主要表现，应用广谱抗生素效果差。 肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘。 在肺部感染基础上，又出现中枢神经系统、软组织或者皮肤病变。,？,14,行业学习,鉴别诊断,普通细菌所致肺炎。肺奴卡菌病影像特点：肺实变影、结节影、肿块影，部分患者有胸腔积液，肺实变影和肿块影中常常出现空洞或者低密度区。 金葡菌肺炎：血象更高，广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布。 肺结核：结核表现体征，肺内粟粒性阴影。 特异性感染性疾病如放线菌病及曲

6、菌病，前者可查到硫磺颗粒，后者则无皮下脓肿。 转移瘤、韦格纳肉芽肿病等。,15,行业学习,确 诊,金标准-病原学检查 标本采集：痰液、脓液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及肺组织。脑脊液、尿液 奴卡菌生长缓慢, 在37需氧培养下多数于2-7d内生长为肉眼可见的菌落, 有时需4-6周。在常规接种时同时涂片, 显微镜下见到G+ 杆菌呈分枝状或革兰氏染色着色不均匀的丝状菌时需高度怀疑 弱抗酸性：主要区别于结核分支杆菌抗酸性强,不易脱色 多次、多部位采集标本进行病原学检查,16,行业学习,治 疗,特效：磺胺类 有效：部分头孢菌素类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、喹诺酮类、利奈唑胺。联合或二线用药。 疗程：一般持续不少于6个月。累及中枢神经系统及有免疫抑制患者，疗程需1年以上。脑脓肿、脓胸以及皮下脓肿患者，可行外科手术治疗。 有部分文献报道磺胺耐药率高达759，建议即使磺胺耐药，仍应联合其他二线药物使用1,17,行业学习,中华结核和呼吸杂志，2009,32（8）：593-597,18,行业学习,预 后,奴卡菌病预后与患者的基础疾病、治疗及时与否及有无全身播散有关。 慢性发病者，经及时治疗多可治愈 急性、暴发性发