血浆置换20160816.pptx

1、,血浆置换,河北医科大学第四医院肾内科 张俊霞,前 言,血液净化技术是把患者血液引至体外并通 过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、 血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。,内毒素细胞因子、炎症介质,CONTENT,目录,01,血浆置换的历史,血浆置换的概念,血浆置换是一种常用的血液净化方法。将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；将细胞成分及与废弃血浆等量的置换液一起输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃的血浆,血浆置换的原理,清除致病物质，如抗GBM病时清除体内的抗

2、肾小球基底膜抗体,补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13,血浆置换的方法,1,2,包括：间断离心法和持续离心法，可以是选择性或非选择性 添加文字 单击此处添加文字,单击此处添加文字 单击此处添加文字 单击此处添加文字,离心法,包括血浆分离（非选择性）和血浆成分分离（选择性），后者又分为双重膜滤过、血浆吸附、冷滤过、血浆电泳、物理化学分离添加添加文字,膜式分离法,血浆置换的原理,血 液 滤 过,血 液 灌 流,血 浆 置 换,血 液 透 析,清 除 方 法,膜孔径0.040.05 m , MW1 500D,膜孔径0.10 m, MW5 00

3、0D,膜孔径0.200.60 m, MW6 000 000D,不同血液净化手段清除物质各有侧重,血浆成分,血浆置换的原理,血液成份的直径与治疗方法,血浆蛋白质,H2O,Cl-, K+,OH-, OH3+,糖分,白蛋白,-球蛋白,血小板,红细胞,白细胞,LDL,直径 (micrometer),IgM,IgG,血浆置换的方法,单纯血浆置换,血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液 为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为：新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。,血浆置换的方法,双重血浆置换,血浆置换的方法,血浆置换技术,02,血浆

4、置换的适应症,符合下列条件的疾病可以采用血浆置换,血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，如过量的药物，毒物等。,拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速;,拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;,Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2012 Vol.32 No. 6,血浆置换的适应症,类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临产一线治疗的，无论是单独应用还

5、是联合应用。,01,02,03,类疾病:血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。,类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。,血浆置换治疗适应症分为4类疾病,04,类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，但是伦理委员会批准的，例如活动性类风关。,美国血浆透析学会（ASFA）,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,血浆置换的适应症,J Clin Apher.

6、2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,冷沉淀球蛋白血症,家族性高胆固醇血症,重度抗磷脂综合征,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,免疫性血小板减少症,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,骨髓瘤管型肾病,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 J

7、ul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,血浆置换的适应症,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,美国血浆透析学会（ASFA）,血浆置换的适应症（总结）,器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等,眼科疾病： 甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性,重症药物或毒物中毒： 化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物,风湿性疾病： SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等,血浆置换的相对禁忌症,卫生部2010血液净化标准操作规程,颅

8、内出血或重度脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血浆置换在肾脏病中的应用,抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 Goodpasture syndrome、抗GBM病，临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。 寡免疫复合物新月体肾炎 寡免疫复合物新月体肾炎（ANCA相关性小血管炎）临床表现为快速进展性肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿、微型多动脉炎等。,血浆置换在肾脏病中的应用,溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/T

9、TP） HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。,血浆置换在肾脏病中的应用,狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。 抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症 APA阳性患者临床上可表现为

10、动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。,血浆置换在肾脏病中的应用,多发性骨髓瘤 50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一，PE能迅速降低轻链水平。 混合性冷球蛋白血症 混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。PE治疗可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害。,血浆置换在肾脏病中的应用,IgA肾病和过敏性紫癜 原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展性肾小球肾

11、炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。 膜增生性肾小球肾炎II型 此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE对这类疾病有一定疗效。,血浆置换在肾脏病中的应用,脓毒血症和多脏器功能障碍综合症 脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。 PE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和MODS的治疗。,03,血浆置换治疗,由于血浆置换存在

12、不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。,血浆置换的基本装置,Plasauto,我科拥有的血浆置换设备,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量的1-1.5倍 血浆容量（ml） =（1- HCT）Xb+(cX体重) 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2） 血浆容量（ml）=0.065X体重（1- HCT） 置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。 置换液的组成： 单膜 ：新鲜冷冻血浆、

13、5%人体白蛋白 、代血浆、晶体液、 冷沉淀上清液血浆 双膜 ：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白； 凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量,血浆分离器,血浆置换的关键部件：血浆分离器 全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。,血浆分离器,血浆分离器,血浆成份分离器,血浆置换治疗处方,置换量：患者血浆容量的1-1.5倍 血浆容量（ml） =（1- HCT） b+(C 体重) 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2） 血浆容量（ml）=0.065 体重（1- HCT） 置换频

14、率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。 置换液的组成： 单膜 ：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白 、代血浆、晶体液、 冷沉淀上清液血浆 双膜 ：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白； 凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量,血浆置换治疗处方,等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动,保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常,维持水、电解质和酸碱平衡,适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。,减少病毒污染机会,无毒性，不在体内蓄积,补充置换液

15、的原则,03,05,02,04,06,治疗前准备,血液净化装置、血浆分离器、血浆成分分离器 通常体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。 常用药物：生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、抗过敏药物等； 置换液：血浆或代用品,患者及家属知情同意 术前常规检查：血常规、出凝血指标、血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾功能，与原发病相关的特异性指标等。 心电监护 建立血管通路：多选择临时性血管通路。,评估患者病情 确定有血浆置换的适应症 无血浆置换的禁忌症 向患者交代病情 签署知情同意书,卫生部2010血液净化标准操作规程,血浆置换治疗-单纯血浆置换流程,开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路

16、及血浆分离 器。 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。 置换液的加温：血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察25分钟， 无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80150ml/min。 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压变化等 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。,卫生部2010血液净化标准操作规程,血浆置换治疗-双重血

17、浆置换流程,开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、 管路、监控装置安装连接，预冲。 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察25分钟，无反应后再以 正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80100ml/min，血浆成份分离器的速度为2530 ml/min左右。 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压和膜内压变化等。 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收， 观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。,卫生部2010血液净化标准操作规程,04,血浆置换的并发症,治疗过程中整体并发症发生率大约为10（1.4-20%)，主要发生于采用新鲜冰冻血浆FFP者。 最为常见的并发症是低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与体征。 严重并发症发生率不足3， 而