手卫生与院感 PPT课件.ppt

1、手卫生与院感,1,你会洗手吗 ？ 科学正确洗手 很多人未必知道。,2,隨着消毒隔离工作不断加强，手卫生问题在预防和控制中的重要作用日益突显出来。 认真洗手是控制医院感染的一项重要措施，是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 在控制医院感染众多的措施中，做好手部皮肤清洁与消毒，可视为最重要、最简便易行的关节措施之一。,3,4,你知道你的手上有多少细菌吗？人的一只手大约能粘附40多万个细菌。 分常居菌和暂居菌群两类。,5,暂居菌：位于皮肤表面，是皮肤与污染物品接触时滞留在皮肤上的暂住菌 有致病菌或条件致病菌群 只能存活24小时 有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肠球菌等 常规洗手很容易清洗的微生物。,6

2、,常居菌：生活在毛囊孔和皮脂腺开口处，可在皮肤深层生存和繁殖 这类细菌多为非致病菌，有凝固酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌、不动杆菌、类百喉菌等 这类细菌占手上细菌总数的1020,7,暂住菌和常驻菌可以互相转化。 常时间不进行手部皮肤彻底消毒，暂住菌就会进入毛囊、汗腺和皮脂腺，变为常驻菌， 反之常驻菌也会移居到皮肤的表面成为暂住菌。 通过执行不同的洗手技术，可以达到消除暂住菌减少常驻菌的目的。,8,医务人员的手上革兰氏阴性杆菌携带率2030 而烧伤病房或监护病房工作人员可高达80或更多。 25普通医院护士手上分离到金黄色葡萄球菌有报道高达68。,9,常言到：“病从口入”，其实更确切的说“病从手入”,

3、10,有些人手一闲下来就抠 鼻子 、揉眼睛， 粘膜破损，手上的 病菌就会乘虚而入 用普通的肥皂流动 水洗手3次后，其 病菌数几乎为零，,11,医生、护士在医疗工作中做一个简单的操作可能增加手上的细菌1001000个，如把病人 从床上扶起来、测血压 或脉搏、接触病人的 手、给病人翻身、 接触床头柜、 床垫、输液泵。,12,在监护病房测病房护士手上得细菌量为103 cfu 端便盆后手带菌1011cfu 吸痰后手带菌108cfu 换药后手带菌108109cfu,13,人皮肤上每克组织有5105cfu左右的葡萄球菌，经加压摩擦后就可能引起脓疱。 而革兰氏阴性杆菌引起伤口脓肿需要的感染剂量每克组织105

4、cfu。 医务人员手上带菌量108cfu,一般不致病，但对免疫低下的病人来说103cfu甚至更少也能致病。,14,口腔和肠道正常菌丛的细菌总量高达1010/ml 它们是医院感染病原菌的主要来源 住院病人的皮肤上会定植大量的多耐药病原菌，感染的伤口和其它病变部位也是交叉感染的病原菌源地,15,在临床工作中，这些定植的致病菌以及患者本身携带的病原微生物，通过工作人员污染了的手，传给其它病人，经手传播是感染源扩散的重要途径。 据调查结果显示，医院感染中有3050与不合格的操作有关。,16,手卫生最重要的理由是： 去污 防止细菌从家庭到医院 细菌从医院到家庭 防止医院感染。,17,洗手要求： 手卫生培

5、训 取消肥皂洗手，改为洗手液洗手 手消毒采用速干手消毒剂 中心ICU、各病房监护室、病房治疗车，换药车，护理车等必须配备速干手消毒液 门诊、口腔门诊、感染性门诊、发热门诊、肠道门诊等诊室必须配备洗手液 医务科护理部医院感染控制中心要加强对医务人员手卫生的指导与督查考核，考核结果与医疗质量挂钩。,18,手卫生要求： 类和类区医务人员手细菌数应5cfu/cm2 。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。,19,类区域医务人员手细菌数10cfu/cm2，类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁

6、区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。,20,类区域医务人员手细菌数15cfu/cm2 ，类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。 各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。,21,洗手指征： 1、进入或离开病房之前； 2、处理干净物品之前和污染物品之后； 3、与任何病人长时间和亲密接触前后； 4、在病房中由污染区到清洁区之前； 5、无菌操作前后；,22,洗手指征： 6、接触病人体液或排泄物、黏膜、破损皮肤和伤口前后； 7、在护理病人时，由污染部位转入清洁部位时； 8、在接触与病人邻近非生物体（如医疗设备）后； 9、戴手套前和脱手套后； 10、戴脱口罩前后和穿脱隔离衣前后； 11、使

7、用厕所前后。,23,手消毒指征： 进行无菌操作前，检查、护理、治疗免疫低下的病人之前 进入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、脱隔离衣后 接触未经消毒的仪器和设备后,24,双手直接为传染病人检查、治疗、护理和处理传染病人污物后 接触具有传染性、血液、体液和分泌物之后 需双手保持较长时间抗菌，需戴无菌手套时。,25,一双沾满细菌手在给病人做护理,26,手在我中起什么作用,27,一双没有洗的手比爬满蟑螂更可怕,28,手在各种仪器中触摸,29,洗手方法： 在流动水下冲洗手部，使双手充分浸湿 取适当的肥皂液均匀涂抹至整个手掌、手背手指或指缝 认真揉槎双手至少15秒,30,步逐： 掌心相对， 手指并拢相

8、互揉搓,31,掌心相对， 双手交叉沿指缝 相互揉搓,32,将五个手指尖 并拢放在另一 手心旋转揉搓， 交换进行。,33,手心对手背 沿指缝， 交换揉搓,34,右手握住左手大 拇指旋转揉搓， 交换进行。,35,湾曲手指使指 根关节在手掌 心旋转揉搓， 交换进行,36,必要时交 替洗手碗。,37,不正确干手方法,38,不正确干手方法,39,正确的干手方法,40,洗手液、消毒液： 水性洗手液、肥皂 醇类和胍类复方的手消毒液 0.5的碘伏液 75乙醇或70异丙醇液 氧化电位水,41,注意事项： 用的肥皂要保持干燥 装液体肥皂的容器要定期清洗 戴手套不能完全代替手卫生 不同患者之间、决对不能共一副手套。

9、,42,注意随时清洗水龙头开关 手洗干净后，一定要用干净的毛巾、手绢或一次性消毒纸巾擦干净,43,外科手消毒方法 医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的： （一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌； （二）将常居菌减少到最低程度； （三）抑制微生物的快速再生。,44,外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则： （一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量； （二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用； （三）作用快速； （四）与其他物品不产生拮抗性。,45,医务人员外科手消毒 具体步骤是： 1、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲； 2、流动水充分浸湿手部； 3、取适量的肥

10、皂液均匀涂抹整个手掌、手背、指缝、前臂和上臂下1/3； 4、按七步洗手法揉搓双手；,46,5、一手旋转揉搓另一手的前臂和上臂的下1/3，交替进行； 6、冲净洗手液； 7、用无菌毛巾按顺序擦干手部； 8、取适量手消毒剂均匀涂抹整个手掌、手背、指缝、前臂和上臂下1/3； 9、按六步洗手法揉搓双手至消毒液干燥；,47,注意事项： 1、冲洗双手时，避免水溅湿衣裤； 2、保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。 3、使用后的海面、刷子等应放到制定的容器中，一用一消毒。 4、手部皮肤无破损。 5、手部不配戴戒指、手镯等饰物。,48,洗手的几个误区 缺乏自觉性 简单擦手 盆水洗手 不

11、用肥皂洗手 洗手时间不到,49,手套 与血液接触时戴 与污染物接触时戴 接触不完整的皮肤时戴 无菌操作时戴 但不要总是戴！,50,手套的滥用是洗手的依从性降低和潜在的微生物传播。 缺乏对污染环境的了解 习惯性失误所造成的后果 洗手的次数减少 对安全的错误认知,51,洗手是最有效的健康疫苗 是巩固细菌侵入 机体的第一道防线。,细菌,52,不要总是戴着手套： 因为你会带着污物到处走动 而且你未意识到这是一种过失,53,为了您和他人的健康请： 洗手 洗手 洗手,54,广州市医疗废物管理若干规定,55,.,广州市医疗废物管理若干规定,第一条为进一步规范医疗废物收集、贮存、运送和处置行为，确保医疗废物集

12、中无害化处置，加强本市医疗废物管理，根据国务院医疗废物管理条例等相关法规，制定本规定。 第二条本市行政区域内的医疗废物管理适用本规定。,56,广州市医疗废物管理若干规定,医疗卫生机构应当按照卫生部医疗卫生机构医疗废物分类目录的要求分类收集本单位产生的医疗废物，按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的器内。,57,.,广州市医疗废物管理若干规定,58,.,59,广州市医疗废物管理若干规定,第四条：医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当设立医疗废物台账和重量计量设施，对医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、去向以及经办人等项目进行登记，并如实填写医疗废物转移联单、运送登记卡。登

13、记资料至少保存3年。 第五条：医疗卫生机构下设科室的，产生医疗废物的科室和医疗废物暂时贮存点都应当设立医疗废物台账，医疗废物转出科室、转入和转出医疗废物暂时贮存点时都应当进行重量计量。,60,广州市医疗废物管理若干规定,第六条医疗卫生机构应当将产生的全部医疗废物交由医疗废物集中处置单位进行处置;医疗废物集中处置单位应当按照与医疗卫生机构签订的协议收运、无害化处置医疗卫生机构产生的全部医疗废物。 当实际医疗废物产生重量、类别与医疗卫生机构预测的理论数量相差超过20%时，产生医疗废物的医疗卫生机构和集中处置单位应当对医疗废物数量进行核查和分析。,61,广州市医疗废物管理若干规定,第七条医疗卫生机构

14、应当建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，医疗废物暂时贮存的时间不得超过两日。 医疗废物集中处置单位应当每隔一日将集中贮存点的医疗废物及时收运，前后两次最长间隔时间不得超过48小时。,62,广州市医疗废物管理若干规定,第九条本市医疗废物处置收费采取重量计价的收费方式，市价格行政管理部门应当建立医疗废物处置收费定期调价机制。 第十条医疗废物集中处置单位应当于每月底前向市环境保护行政主管部门报送上一个月医疗废物产生和处置情况的月报表，并将医疗废物产生和处置情况的月报表抄报市卫生行政主管部门。,63,广州市医疗废物管理若干规定,第十一条环境保护行政主管部门应当加强对医疗废物集中处置单位医疗废物处置行为的

15、监督检查，每季度的现场监督检查不少于一次。,64,65,广州市医疗废物管理若干规定,第十二条医疗卫生机构违反本规定第四条规定，未按要求分类收集医疗废物的，由卫生行政主管部门依据医疗废物管理条例第四十六条的规定予以责令限期改正，给予警告，可以并处5000元以下罚款;逾期不改正的，处5000元以上3万元以下罚款。,66,广州市医疗废物管理若干规定,第十三条：医疗卫生机构违反本规定第五条规定，未设立医疗废物台账和重量计量设施等对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的，由卫生行政主管部门根据医疗废物管理条例第四十五条的规定责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000元以下罚款。,67

16、,广州市医疗废物管理若干规定,第十四条：医疗废物集中处置单位违反本规定第六条和第七条第三款规定，未及时收集、运送医疗废物的，由环境保护行政主管部门责令限期改正，给予警告;逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款。 第十五条违反本规定故意排放、倾倒、处置医疗废物或者明知他人无经营许可证或者超出经营许可范围而向其提供或者委托其收集、贮存、利用、处置医疗废物，造成严重环境污染构成犯罪的，依法追究其刑事责任。,68,广州市医疗废物管理若干规定,第十六条：发现医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位的违法行为不及时处理，发生或者可能发生传染病传播、环境污染事故时未及时采取减少危害措施，以及有其他玩忽

17、职守、失职、渎职行为的，由监察机关或者任免机关对主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任 本规定自2015年1月1日起施行。,69,70,医疗废物目录,分5类： 感染性、损伤性、病理性、化学性和药物性废物。（另包括不可燃物品如废弃的搪瓷、不锈钢器具；污水、污泥等）感染性废物：携带病原微生物具有印发感染性疾病传播危险的医疗废物。包括：,71,、被病人血液、体液、 排泄物污染的物品， 包括：棉球、棉签、 引流棉条、纱布及其他各 种敷料； 一次性使用卫生用品、 一次性使用医疗用品及 一次性医疗器械； 废弃的被服； 其他被病人血液

18、、体液、排泄物污染的物品。,72,医疗废物分类,2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。（注：卫生部明确医疗废物分类的有关问题中，提出第6条如不具备其特征但属于其常见组分或者废物名称，如加药注射器属于医疗废物，输液瓶不属于医疗废物,73,医疗废物分类,病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。包括： （胎盘买卖对医疗安全带来重大隐患）,74,医疗废物分类,1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃人体组织、

19、器官等。（如手术室、人流室、产房） 2、医学实验动物的组织、尸体。 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。 注：卫生部关于产妇分娩后胎盘的处理，（可造成传染病传播的）胎盘（应消毒后）按照病理性废物处置。,75,医疗废物分类,、废弃的疫苗、血液制品等。 注：少量药物性废物可按照感染性废物收集，如病房中含少量药物或残留疫苗的输液、注射器。,76,医疗废物分类,化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。包括： 1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。 医疗废物暂时贮存时间最长不得超过48小时。,77,医疗废物

20、分类,医疗废物暂时贮存点应当设置明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，采取防盗和预防儿童接触等安全措施。 医疗废物交接单，内容应当包括医疗废物的来源、类别、袋或盒件数、重量、交接时间以及经办人签名等项目， 交接单保存时间3年以上。,78,医疗废物分类,79,医疗废物分类,80,医疗废物分类,81,医疗垃圾分类,82,医疗垃圾分类,83,医疗垃圾分类,84,85,医疗垃圾分类,86,谢谢,87,临床护理与院感 怀化市第一人民医院感染管理科：万素芬,88,护理管理是医院管理系统中的主要组成部分，控制医院感染是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全重要的一环。医院感染的关键是消毒、灭菌、无

21、菌操作、合理使用抗菌素、以及监测和通过监测进行效果评价，这些都是护理工作的基础。,89,护理人员是预防医院感染的主力军，没有预防感染意识的护士，就无法施预防医院感染的各种措施。,90,护士在医院感染控制中的作用： 医院感染控制护士角色？香港认为合格的控制感染护士应该是多科学者、专职者、执行者、监查者、教育者、发现者、研究者、保护者。合格的感染控制护士应为：流行病学专家、微生物学专家、临床学专家、护理学专家、社会学专家、教育学专家、外交家。,91,医院感染的回顾： 1847年在维也纳的一所医院发生的产褥热 1854南丁格尔改善医院卫生条件，隔离感染患者。 1867年李司特提出感染是由 微生物在人

22、与人之间传播， 最早提出消毒的慨念 1889年医院手术室护士 对消毒液过敏开始戴橡 胶手套,92,医院感染控制的意义： 患者因医院感染造成的风险 不断的寻找医院感染的危险因素 不断改进可控制感染措施 最大限度的降低医院感染率 最大限度的保障医护人员安全,93,医院感染管理新理念： 监测强调前瞻性与目标性 控制强调合理使用抗感染药 使用消毒灭菌方法 一次性无菌医疗用品 预防强调标准预防,94,医院感染的重要性： 医院感染对社会、经济、医疗都带 来很大影响,95,美国：每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元。 德国：每年因为医院感染增加消耗510亿马克 我国：每例医院感染患者的住

23、院费用增加200014000元人民币，延长住院时间近20天。,96,97,医院感染的传染源： 外源性：携带病原体的院内病人、工作人员及探视者 病人也可受到医院内环境中细菌的侵袭和寄殖 来自环境中如空气、尘埃和物表中的细菌、病毒及G+芽孢厌氧等。,98,医院感染的传染源 内源性：病原来自患者自身皮肤、口腔、咽部 、胃肠道寄殖的正常菌群 住院期间新的寄殖也可作为自身感染的病原菌,99,传播方式： 接触传播最为多见：病人或带菌者直接传播其接触者 间接接触传播：通过医务人员污染的手在病人间传播，为最重要的间接接触传播方式。 血传播为近年来较为重视的一种传播方式,100,传播方式 空气传播:常见于流感病

24、毒、结核杆菌、疱疹病毒曲菌等 器械传播：绿浓、不动、肺克可通过雾化吸入播散，侵袭性医疗设备反复应用也是院内感染的传播途径，如各种插管、内镜、呼吸机、透析装置等 自身感染的发生:主要由于宿主防卸功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位。,101,控制医院感染最重要 清洁,102,103,清洗的目的 1、降低生物负荷 2、去除有机/无机污染物 3、避免热源反应、减少微粒危害. 4、提供物品灭菌时达到无菌保障水平,104,105,106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,

25、现国际理念是先清洗后消毒，因消毒后细菌凝固不易清洗，因此原则上是先清洗后消毒、除有特殊感染先消毒后清洗。,125,126,环境的清洁 地板、表面、池子和排水管用水和去污剂清洗即可，没有必要常规使用消毒剂。如果环境中出现了污染物时需在清洗前进行消毒。,127,保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当的消毒床单位、设备及环境表面，正确使用消毒剂，过度的消毒剂带来的是环境的污染。,128,使用消毒剂不防护，不加盖，消毒剂挥发污染环境，因此在使用消毒剂时一定要按说明的浓度，时间、注意事项，不要把消毒剂当成安慰剂，从大量飞溅物中释放出来的氯气，对人体和物体都有害。 所以有人提出

26、 医院要进行绿色革命 也有人把消毒剂视为是 环境激素,129,空气消毒 病房的空气清洁主要是通风，保持空气新鲜 如有明显的污染在无人的条件下进行紫外线照射、消毒液喷雾 有条件可装动态空气消毒机。,130,且禁： 人机共存！,131,美国CDC（美国疾病预防控制中心）研究： 喷雾方法不能有效杀灭空气中的微生物！ 空气中消毒剂滞留时间有限 空气中微生物动态污染,132,喷雾空气消毒的危害： 环境的污染（呼吸道刺激、腐蚀物体、对微生态的影响等） 喷雾液微生物污染引发感染危险,133,手的卫生要求 洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施，是预防医院感染最为重要的程序。,134,有数据表示，每年超过20

27、0万病人受到医院内感染的侵害，1/3的医院内感染是可以通过良好的手部消毒控制的。,135,洗手方法：步逐： 1、掌心相对，手指并拢相互揉搓。 2、手心对手背沿指缝，交换揉搓。 3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。 4、湾曲手指使根关节在衣手掌心旋转揉搓，交换进行。 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。 6、 将五个手指尖并拢放在另一手心旋转揉搓，交换进行。 7、必要时交替洗手碗。,136,137,138,139,140,141,142,143,洗手液：水性洗手液、肥皂，常用的手消毒剂：醇类和胍类复配的手消毒液、有较碘含量为0.5的碘伏液、75乙醇溶液或70异丙醇液、氧化电位水、卫生行政部

28、门批准用于手消毒的其他消毒剂。,144,注意事项： 用的肥皂要保持干燥，防止被潮湿的环境生长的细菌所污染。 装液体肥皂的容器要定期清洗、及时补足。 戴手套不能完全代替手卫生。 疾病流行期间，手卫生和手套是阻止病原体向易感染患者或医务人员播散的重要方法。不同患者之间、决对不能共一副手套。,145,注意事项 摘掉手套之后，或戴无菌手套之前，应洗手或用酒精擦手 手套和戒子可降低洗手效果，应该去除 临床交接班开始的时候应洗手 诊查每一个患者之前均要清洗手，可用消毒剂或酒精擦手 每个手术之前均应进行外科刷手 必要时戴手套，以减少把微生物传给患者的机会，减少病毒经血液传播的机会,146,注意事项 注意随时

29、清洗水龙头开关，因为洗手前开水龙头时已污染，用手上的肥皂沫摩擦一下，再用双手捧水冲洗干净，然后再关水龙头。 有条件采用“脚踏式”、“感应式”开关更好。 手洗干净后，一定要用干净的毛巾、手绢或一次性消毒纸巾擦干净。如果用脏毛巾、甚至用衣襟擦手，会造成二次污染。,147,专家对63所医院的肥皂污染情况进行了调查：,148,医务人员手机有传播感染的危险 以色列一所大学医学中心随机筛查了124名医务人员（医师71名，护士53名），他们发现12医务人员的手机有病菌污染，有包氏不动杆菌（属革兰氏阴性杆菌）可生存，它是医院内感染的主要病原体，并且几乎对所有抗生素均有耐药性，其感染病人的死亡率高达5060。这

30、种细菌不但在手机上查出，而且在24的医务人员手上存在，通过一般的洗手措施难以消除该菌。,149,留置导管、导线的感染预防 各种插管为抢救危重病人带来了许多方便，也争取了抢救时间，但如控制不严和使用不当，便会成为引起菌血症极其危险的入口。,150,导管一般争取在23天内拔除，最长不超过7天 昏迷及休克 需长期导尿者，每天需冲洗膀胱并用新洁而灭消毒尿道口。 心内膜临时起博导线，胸腔或纵隔引流管留置时间不易超过1周 导管、导线皮肤入口处每天用75酒精或碘伏涂擦后更换敷料。 血管内留置导管，如留置时间3天，特别是见导管尖有纤维条索或血栓者应常规将导管尖端作细菌培养和药敏实验。,151,合理的防护 医院

31、对感染病人保护性隔离远远不够，在部分病人中保护性隔离可代替抗生素的预防治疗。 每个危重病人应有专人管理，并实行责任制护理体制，在给其它病人作治疗或护理时，必须洗手后工作。,152,吸痰与隔离： 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一个病人前更换隔离衣 气管切开应在无菌环境下进行 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管 去除吸引管上的分泌物要用无菌水，不同病人间做吸引时，要更换整个长条吸引管，并更换吸引瓶。,153,术后伤口感染 手术后伤口感染占医院感染的1019 其中清洁伤口感染率约2 污染的清洁伤口感染率为210 污染伤口为1019,154,新生儿、老年人和肥胖者易发生伤口感染 糖尿病、激素治疗、免疫抑制