围手术期疼痛管理【一类严选】

1、,围手术期疼痛管理兰大一附院 胡龙2014年7月04日蓝宝石饭店,1,行业相关,疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关。,什么是疼痛,2,行业相关,手术导致疼痛的机理,3,行业相关,镇痛不足导致一系列病理生理后果的产生,/uploads/pdfs/npc/section_1.pdf,4,行业相关,Warfield CA, Anesthesiology. 1995;83:1090-1094,术后疼痛是患者最关心的问题,5,行业相关,疼痛管理的原则 -有效控制疼痛，降低药物并发症,6,行

2、业相关,1、麻醉医生疼痛管理的重要合作者 2、手术医生 （1）微创操作 （2）伤口周围浸润麻醉 （3）止血带的应用,术中疼痛管理,7,行业相关,1、作用机理作用中枢，提高痛域 2、药物选择 （1）阿片类 （2）曲马多 （3）COX-2抑制剂 （4）不推荐应用非选择NSAIDS，术前停用 7-10天 3、用药方法 按时给药 VS 按需给药,术前超前镇痛,8,行业相关,术后疼痛管理,9,行业相关,联合镇痛,10,行业相关,围手术期镇痛方案,推荐使用： 术前1-3天，口服奇曼丁 50-100mg，bid； 术后，两种方案： 1、奇曼丁 100-200mg，bid（根据术后疼痛程度不同）+短效镇痛药（

3、NSIADS) ，（NSIADS应用不超过三天） 2、丁丙诺啡透皮贴剂 1-2贴/7天（根据术后疼痛程度不同）+短效镇痛药（NSAIDS)，（NSIADS应用不超过三天） 康复期，两种方案：（避免急性疼痛转变成慢性疼痛） 1、继续使用奇曼丁100-50mg，bid 10-14天（避免戒断症） 2、丁丙诺啡透皮贴剂1贴/7天,11,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂 药理学特点及临床应用,12,行业相关,丁丙诺啡的化学结构,分子式：C29H41NO4 分子量：467.6 丁丙诺啡是合成的阿片类镇痛药，又名“布诺啡”、“叔丁啡”，系蒂巴因衍生物，结构与吗啡类似 1979年开始在临床应用 丁丙诺啡透皮贴剂（

4、2001年）,Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,丁丙诺啡,吗啡,13,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂的结构,机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小,丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）,14,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂,丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1,1. Purdue Pharma L.P. Buprenorphine Transdermal System(BTDS) I

5、nvestigators Brochure. Version 9. 2010 Jul. 2. Kapil RP, et al. Once-Weekly Transdermal Buprenorphine Application Results in Sustained and Consistent Steady-State Plasma Levels. J Pain Symptom Manage. 2012,15,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂药物耐受/依赖,丁丙诺啡不会导致阿片受体数量减少和功能下降。,Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in

6、 surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:112734. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March 297-326,阿片受体在激动剂长期作用下可出现脱

7、敏(desensitization)、下调(down-regulation)和内吞(internalization)。这是阿片类药（如吗啡、芬太尼）产生耐受和依赖的主要原因1。 研究表明，芬太尼和吗啡会导致阿片受体数量减少35和9，而同等量丁丙诺啡可使阿片受体数量升高10(P0.05) 1。,正在使用高剂量 受体激动剂的人（药物滥用者），丁丙诺啡可加速戒断症状，而不会出现 滥用者期望体验到的“欣快感”，并能够对抗由原用药物引起的呼吸抑制。这也是丁丙诺啡常 被作为治疗成瘾的药物的原因2,16,行业相关,CYP3A4抑制剂可能会影响丁丙诺啡药效10,11 甲酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，对丁丙诺

8、啡透皮贴剂无明显影响10,11 某些蛋白酶抑制剂，联合应用丁丙诺啡舌下含服片后，增高丁丙诺啡和去甲丁丙诺啡的血浆浓度，增强中枢神经系统抑制效应11，如： 阿扎那韦 利托那韦 降低肝脏血流的药物，会降低丁丙诺啡的肝排泄速率10，如： 氟烷 目前没有关于CYP3A4同工酶诱导剂与丁丙诺啡潜在相互作用的研究10,11，如： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥英 利福平 应监测此类患者,丁丙诺啡透皮贴剂药物相互作用,17,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂与吗啡的剂量换算,Akinson TJ.Fudin J.Pandula et al. Medication Pain Management in the Elderl

9、y: Unique and Underutilized Analgesic Treatment Options. Clin Ther. 2013 Nov;35(11):1669-89,18,行业相关,丁丙诺啡/丁丙诺啡贴剂在国外的管制级别,在美国丁丙诺啡属于Schedule III，与吗啡、芬太尼、羟考酮等分类为Schedule II的药物不同，在处方要求、物流、仓储、经营权许可等方面起管理更接近于普通药品。 丁丙诺啡透皮贴剂至少在以下国家使用普通处方，管制严格程度（Schedule III）不同于阿片类药物：奥地利、阿根廷、丹麦、芬兰、墨西哥、西班牙、瑞典、英国、新西兰。,19,行业相关,丁

10、丙诺啡透皮贴剂药理学总结,身体依赖较完全激动剂小1,2 丁丙诺啡是部分激动剂 可能出现戒断症状的风险较低 血药浓度缓慢降低（取下敷贴12小时后浓度降低50%） 1,3 如果出现戒断综合征，通常是较轻的，一般2天后出现，最多可能持续至2周1,2 贴剂含丁丙诺啡剂量低，起效慢，通过使用贴剂获得“欣快感”的可能性很低 戒毒时维持剂量约需丁丙诺啡舌下16mg/日，通过贴剂不可能获得替代效果 血药浓度达稳态需48-72小时，无法快速获得“欣快感” 与很多阿片类药物相比,滥用的可能有限 可能类似于激动-拮抗类阿片类药物3 敷贴不含贮液池，不易提取丁丙诺啡1,Norspan Transdermal Patc

11、h Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Kress HG. Eur J Pain 2009;13:219230. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326.,20,行业相关,丁丙诺啡透皮贴剂耐受性和安全性,Spyker DA, et al. J Am Geriatr Soc 2002;50(Suppl 4):S66. Johnson RE, et al. J Pain Symptom Manage 2005;29:297326. Spyker DA,

12、et al. Anaesthesiology 2001;95:Abstract A-826. Karlsson M, Berggren AC. Clin Ther 2009;31:503513.,多数长期应用的患者表现出良好的耐受1，2，未出现意外的安全问题 平均用药时间：234天，范围：1-609天1 在应用超过84天的慢性背痛患者中，与羟考酮/对乙酰氨基酚相比有很好的安全性3 耐受性良好，且在骨关节炎引起的慢性中到重度疼痛中，与曲马多缓释片4疗效相当(BTDS5-10ug/h，曲马多200-300mg/天),21,行业相关,特殊人群,Filitz J, et al. Eur J Pain

13、2006;10:743748. Norspan Transdermal Patch Product Monograph. Mundipharma Pte Ltd. December 2009. Eltahtawy A, et al. J Clin Pharmacol 2001;41:1027. Abstract 56. Reidenberg BE, et al. 19th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society 2000, Nov 25; Atlanta. Abstract 776.,肾功能不全患者不需调整剂量1 轻到中度肝功能不全患者不需调整剂量2 重度肝功能不全患者需用替代疗法2 不同年龄、种族或性别不需调整剂量3,4 不建议用于18岁以下患者2 孕妇及哺乳期妇女禁用2 用于发热的患者时需监测2,22,行业相关,多国跨学科专家组对6种WHO三阶梯临床常用药物在老年患者中使用的共识申明,23,Joseph Pergolizzi, et al. Pain Practice