皮肤血管病的激光治疗.ppt

1、皮肤血管病的激光治疗,小忠丽格医疗美容医院 赵小忠,皮肤血管病的分类,受累血管：动脉、静脉、毛细血管、淋巴管 增生性&非增生性 先天性&获得性 畸形&反应性、增生性、良性、恶性,ROOKs分类,血管疾病：各种红斑性皮肤病、毛细血管扩张 静脉和动脉疾病：下肢溃疡、动静脉瘘 淋巴管疾病： 淋巴水肿、淋巴管炎、淋巴管畸形、淋巴管瘤 软组织肿瘤：血管肿瘤 发育缺陷：包括各种血管畸形,Barnhills分类,良性血管病变：包括血管扩张、畸形、良性肿瘤 未定或界限类血管病变：上皮样血管内皮瘤、KS、血管周皮细胞瘤、血管内乳头样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、KS样血管内皮瘤 恶性血管瘤：血管肉瘤,Andrew

2、s：皮肤血管异常 (Cutaneous Vascular Anomalies),畸形(malformation) 扩张(dilation of preexisting vessels) 错构(hamartomas) 增生(hyperplasias) 良性肿瘤(benign neoplasms) 恶性肿瘤(malignant neoplasms),(一) 血管畸形 alformation,器官或组织的体积、形态、部位或结构的异常或缺陷,鲜红斑痣 静脉畸形（海绵状血管畸形） 先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤（先天性静脉扩张） 疣状血管畸形（疣状血管瘤） Klippel-Trenaunay综合征（骨

3、肥大静脉曲张性痣） 动静脉瘘 浅表性淋巴管畸形 (局限性淋巴管瘤 ) 囊性淋巴管畸形 淋巴管瘤病(lymphangiomatosis) 下唇动脉性隆凸 肢端动脉扩张 功能异常,1.鲜红斑痣,又称葡萄酒样痣，系先天性毛细血管畸形， 多为单侧分布，面颈部多见。偶尔可为获得性，常继发于创伤后,鲜红斑痣,通常由扩张毛细血管和毛细血管后静脉（30-300微米直径）构成， 主要位于真皮乳头层和网状层中部。 新生儿发病率为0.3-0.5%。 最初表现为扁平、粉红色斑，以后逐渐增厚、颜色变为红或紫色。 46岁前，三分之二的患者发生丘疹结节及软组织增生过度。,Chen JK, J AM ACAD DERMATO

4、L, 2012,2. 静脉畸形(海绵状血管畸形),以往称海绵状血管瘤，为先天性静脉畸形 可发生在任何部位，但以头颈部多见 常有静脉或毛细血管与深部静脉循环相连,3.疣状血管畸形（疣状血管瘤）,“局限型血管角皮瘤” 系真皮、皮下组织毛细血管和静脉的畸形 特点为先天性血管畸形的基础上发生继发性角化性皮疹,4.骨肥大静脉曲张性痣（Klippel-Trenaunay综合征）,鲜红斑痣 静脉曲张 单侧肢体或软组织肥大,(二) 血管扩张性疾病Dilation of Preexisting Vessels,已有血管管腔的异常扩大,蜘蛛痣（蜘蛛状血管瘤） 静脉湖 毛细血管动脉瘤(capillary aneur

5、ysms) 毛细血管扩张症(telangiectasia) 单侧痣样毛细血管扩张 血管角皮瘤 淋巴管扩张(Lymphangiectasia),1.蜘蛛痣,红色丘疹性“蜘蛛体” 放射性扩张的“蜘蛛脚” 病变中央为一小动脉， 动脉管壁可见平滑肌,2.静脉湖,好发于老年人，头面部，特别是口唇 高度扩张的血管衬以单层内皮细胞 主要被累及的应该是毛细血管， 仅极少数可见静脉肌层,3.毛细血管扩张症,皮肤表面可见的扩张血管的统称，可以是静脉、毛细血管或动脉 大多数成年人的鼻翼处可见，日晒、风吹、冷热刺激等易诱发 伴有毛细血管扩张的病理情况很多：放射性皮炎、LE、皮肌炎、CREST、玫瑰痤疮、肝硬化、AID

6、S、妊娠等,4.血管角皮瘤,真皮毛细血管扩张的基础上发生表面的角化过度 主要有三型：Mibelli型 、Fordyce型 、孤立型 或丘疹型 局限型血管角皮瘤属于血管畸形、弥漫性体部血管角皮瘤属于代谢异常,(三)血管增生性疾病(Hyperplasias),由于实质细胞数量增多而造成的组织、器官的体积增大 增生为可复性的，细胞内功能物质基本正常,1.伴嗜酸细胞增多血管淋巴样增生,好发于头颈部，特别是耳、前额。少数累及躯干四肢 单发或多发，红色、暗红色丘疹、结节 不同直径的血管增生，衬以多层上皮样内皮细胞。内皮细胞大，呈鞋钉状 不同程度的淋巴、嗜酸细胞浸润,2.化脓性肉芽肿,好发于手指、面部，与外

7、伤等有关 维甲酸治疗者易多发，妊娠妇女发生在口腔者称为妊娠肉芽肿 生长快，易出血 瘤体为外生性，两侧表皮呈领圈状 增生的毛细血管内衬以单层内皮细胞,(四)良性血管肿瘤(Benign Neoplasms),肿瘤：机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物 具有异常的形态、代谢及功能 良性肿瘤：分化程度高，与正常组织相似,1.匍行性血管瘤,铜红色至淡红色斑点，有形成丘疹的趋势，在丘疹性皮损，可以有轻度苔藓样变和鳞屑 斑点成群出现，周围发生新疹而扩大，而中央的皮疹则逐渐变淡，形成环状或匍行性模式 皮疹好发于下肢，90%以上的病例为16岁以下的女孩 组织病理：真皮乳头和真皮上部扩

8、张、扭曲的毛细血管，管壁增厚,2.草莓状血管瘤（婴儿血管瘤）,儿童最常见的良性肿瘤，多在出生时（1/3）或出生后数天至2个月内发病 头颈部多见，一般在发病头1年肿瘤生长，经过一段时间的稳定期，然后在数月或数年的时间内自发消退。 在患者3岁、5岁和7岁时肿瘤完全消退的分别占30%、50%和70%,肿瘤组织主要由内皮细胞组成，超微结构下，增生的EC含有类似胚胎内皮的透明包涵体结构 增生为腔内性的，后期内皮细胞变扁平，并因血流的增多而使管腔逐渐明显,组织病理,CD34+,3.樱桃样血管瘤（老年血管瘤）,常见，随年龄增长而增大、增多，70岁的老人几乎都有发生 肿瘤呈半球状，真皮内特别是乳头层境界清楚的

9、小叶状血管增生，小叶被纤维组织分隔 属于毛细血管肿瘤，增生的血管主要是微静脉 纤维间隔的厚度与年龄相关,4.血管球瘤（球状血管瘤）,单发型、多发型 甲下兰色至红色结节，伴阵发性疼痛 血管球细胞包裹内皮细胞，形成袖口状小血管腔。球细胞为圆形或方形，成巢或片分布 瘤组织中尚可见平滑肌及神经纤维 多发型管腔巨大，含有RBC或血栓,血管瘤与血管畸形,血管瘤 旧病名 脉管畸形 毛细血管瘤 草莓状血管瘤 鲜红斑痣(葡萄酒色痣) 毛细血管型 Sturge-Weber Syndrome 毛细血管型 Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome 毛细血管型 低流速脉管畸形 海绵状血管瘤 静脉

10、型 血管淋巴管瘤 静脉型、淋巴型 淋巴管瘤 淋巴型 动静脉瘘(蔓状血管瘤) 动脉型 高流速脉管畸形 颌骨中枢性血管瘤 动脉型,脉管病变的特征对比,血管瘤、血管畸形的诊断,病史 面部出现红胎记的时间、瘤体生长速度。 血管瘤多在新生儿出生后14月出现，有一个快速生长期，直到68月缓慢消退，完全消退要到58岁。 血管畸形是和新生儿同步生长。,是=静脉畸形 是=血管瘤 是=血管瘤 出生是否存在病变 体积是否增大 体积是否减小 不是=血管瘤 不是=静脉畸形 不是=静脉畸形,旧 新 毛细血管瘤或草莓状血管瘤 表层血管瘤 海绵状血管瘤 深层血管瘤 毛细血管瘤，海绵状血管瘤 混合血管瘤,血管瘤新旧名称对比,激

11、光诞生之前的治疗方法,外科切除 冷冻外科 放射治疗 文刺掩饰,激光在皮肤科的应用,1、波长,应选择能被靶组织强烈吸收的激光波长 氧合血红蛋白吸收峰值： 415 nm、542 nm、577 nm 黑色素吸收峰值： 280 nm1200 nm中 ，并随波长增加而吸收减少 还应考虑波长与穿透力的关系 激光波长越长，穿透组织的深度越深,组织光的吸收,光对组织的穿透,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,400,500,600,700,800,900,1000,波长 nm,穿透深度 cm,白色肤的光学穿透 (50% 吸收深度 单位mm),用于皮肤血管病治疗的激光器,连续波氩激光 488nm，

12、514nm 氩-泵可调染料激光 498638nm 氪激光 568nm，521530nm 铜蒸汽和溴化铜激光 511nm，578nm,泵浦染料激光 585nm或595nm 倍频Nd:YAG激光 532nm 半导体激光 532nm 长脉冲Nd:YAG激光 1064nm 长脉宽翠绿宝石激光 755nm 强脉冲光 5001200nm LED 532nm 光动力,产生所要求效果的关键性激光参数是： 波长：确保能选择性击中适合的靶组织即毛细血管 脉宽：最佳化损伤微血管而不能损伤周围组织 瞬间能量态：应与目标微脉管的热弛豫时间相匹配理论上预示的激光参数如下： 波长：585nm，595nm 脉宽：400微秒或

13、更长 能量密度：5-9Jcm2,鲜红斑痣的异常血管,40%的血管处在皮肤的上600um以内,血红蛋白,http:/www.npsg.uwaterloo.ca/,摩尔消光系数,血管直径热弛豫时间 30 m 0.86ms 40 m 1.54ms 50 m 2.40ms 100 m 9.60ms 100 m 以上 几十一百ms,血管直径、热弛豫时间之间关系,脉冲染料激光作用原理,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,脉冲染料激光（PDL）,1980s,第一个PDL，577nm PWS血管热弛豫时间脉宽300-400ms 真皮微血管热弛豫时间 穿透不够深 0.5mm（白猪

14、皮模型） 1990s, 585nm PDL 穿透更深，1.2mm （白猪皮模型） 光凝作用：0.65mm（0.45ms, 5mm光斑，6-8 J/cm2 ） 150 um以下的浅表血管完全凝固，更大更深的血管则不受破坏（浅表遮掩、穿透） 疗效显著高于577nmPDL 2000，595nm PDL,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,波长！,其他影响PDL疗效的因素,脉宽 20-150 um的血管理想脉宽1-10ms 脉宽增加为1.5，3，10ms效果更好 直径大于30um的血管才有效 长脉宽需要提高能量 光斑大小 大光斑穿透更深、更均匀、治疗时间更短 提高容积热

15、、提高疗效 但降低最大能量（Fluence） 脉冲次数 多次脉冲可提高疗效,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,为什么对PDL抵抗？,Savas et al. Brit J Dermatol(2013) 168, p941-953,阻断近端血流改变PDL疗效,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,翠绿宝石激光 755nm,在治疗窗内 黑色素吸收较黄色波长少 能穿入更深的组织 被脱氧血红蛋白吸收的程度强于被氧合血红蛋白吸收的程度，因此理论上它破坏静脉的作用强于对动脉的作用。,http:/www.npsg.uwaterloo.ca/,摩

16、尔消光系数,翠绿宝石激光（755nm）,对增生性或者结节性皮损有效 对于染料激光抵抗的鲜红斑痣尤其有用，可与PDL联用。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,Izikson,Lasers in Surgery and Medicine，2009,风险,色素沉着和瘢痕的风险也会随之升高 穿透深 由于血红素的吸收较少，需要更高的治疗能量,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,755nm激光治疗终点,推荐达到皮肤呈轻度灰蓝暗色外观即可，数分钟内可转变为较深的紫癜。 较深的鲜红斑痣区域比较容易出现这种治疗反应。,Chen JK, J AM

17、ACAD DERMATOL, 2012,钕：钇铝石榴石（Nd:YAG）激光 1064nm,光散射更少 黑色素吸收更少,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,532nm 1064nm,穿透更深！,1064nm激光,紫色、增厚及结节鲜红斑痣皮损更加有效。 治疗能量要求更高，因此更容易引起瘢痕形成。（1.2倍最小紫癜剂量以上可引起显著瘢痕） 更加难以掌控：治疗反应及耐受性变异较大,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,长脉冲1064nm激光治疗增厚型PWS,Drooge , JEADV, 2012,新型Q1064nm激光,安装 蓝宝石 冷却窗,SINGH et al. ERMATOLSURG.2013,39,7,p1113-5,ExcelV,Cutera，Brisbane,CA,4-4.5mm spot size, fluences of 90-150J/cm2 , pulse widths of 20-55 ms,PDL/Nd:YAG双波长