徒手置入鼻肠管术

1、EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法,南方医科大学珠江医院 ICU 罗霞娟,主要内容,EEN益处及喂养原则 发生FI的观察与处理 空肠管在危重患者喂养中的应用 置管的方法及要点 置管后的维护及护理,EEN（早期肠内营养）概述,2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养 五个指南推荐EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南 24-48h内早期肠内营养,肠内营养的益处,肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式 优点 利于维持人体的正常

2、生理，防止倡导粘膜萎缩 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 维持肠道功能及结构的完整性 建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养ESICM-EEN指南,支持EEN临床证据,1.降低死亡率 2、降低机械通气时间,EN启动（SCCMASPEN）,不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动EN EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN 上

3、消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻， 建议DEN,不耐受综合征（FI）,FI观察 EN喂养量：每日热量摄取250ml;24hGRV1000ml 消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等,如何提高肠内营养耐受？,1、避免不恰当终止EN： 胃潴留500ml，无其他不耐受表现（B级 诊疗前后，尽量缩短禁食时间 禁食可能会加重肠麻痹,如何提高肠内营养耐受？,2、采取循序渐进喂养方案： 浓度：不宜过高（开始可以用水） 速度：不宜过快（10-20ml/h） 温度：不宜过高（37-40） 量：不宜过大（起始200-400ml/d）,如何提高肠内营养耐受？,3、采取低误吸风险措施： 床头抬高

4、30-45（C级） 持续输注EN（D级） 避免使用损害胃动力药物（C级） 使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）,如何提高肠内营养耐受？,4、优化输注技术： GRV1000ml/d 危重病人 喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级） 高误吸风险,肠内营养耐受性评分表,1(0分-6分)继续肠内营养2(7分-12分)继续肠内营养减慢速度3(13分)停止肠内营养4一票否决肠内营养:任意两项得分8分,肠内营养的通路,鼻胃管 经皮内镜下胃造口：PEG 经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（鼻肠管） 持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂 ESICMEEN2016欧洲危

5、重监护学会危重症患者早期肠内营养指南,幽门后置管方法,幽门后置管适应症及禁忌症,导管型号,置管深度,1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：100cm 2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm 3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm 4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度,床边（盲插）置管流程,步骤一：评估患者,解释 插管前禁食4h 缺乏胃动力： 胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注 乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注 12小时未达到位置，重复应用 陈纯波：

6、中国实用内科杂志、2009/29（）:39-41,步骤二：物品准备,胃肠营养管、手套、听诊器 20ml、5ml注射器、治疗碗 治疗巾、纱布 PH试纸、胶布 浸泡肠管（水活性润滑剂附着 在尖端和管腔）,步骤三：测量管道长度及卧位,半卧位或仰卧头高30 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记 以此为起点再50cm处为第二标记,步骤四：留置肠管至胃内,鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内） 推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。,步骤五：右侧卧位,给予患者右侧卧位（45） 右侧卧位45角，使肠管靠重力下垂,步骤六：注入空气,胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过500ml 胃充盈使幽门打开

7、，上浮气体进一步调整导管位置,步骤七：置入肠内,松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝 沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管 随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm,步骤八：,听诊法：听气过水声最强音 吸引术：测消化液PH值 真空试验：回抽量10ml 导丝回抽试验：感导管回弹阻力，判断是否盘曲,上腹中部 胃 右上腹- 幽门、十二指肠 左下腹十二指肠远段或空肠上段,颜色：金黄色，PH7在肠腔,以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率,步骤九：固定,鼻部采用蝶翼法 管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤 管路贴标签注明导管长度及置管日期,步骤十：腹部X线确定,腹部平片：金标准,管道护理,四度： 高度、速度、浓度、温度 三冲洗： 喂药前后 喂流质前后 定时Q4h脉冲式冲洗,预防堵管,输注不同药液/营养液前后均应注意冲管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液 喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可,堵管处理,1、