新生儿缺氧缺血性脑病2013

1、1,新生儿缺氧缺血性脑病,hypoxic-ischemic encephalopathy,2,目的要求 1、 熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的诊断及治疗原则 2、 掌握缺氧缺血性脑病的临床特点及诊断方法 3、 掌握本病的预防和治疗措施,3,定义 （1） 由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 （2）hie是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,4,病因,核心：缺氧 缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭 严重失血或贫血,5,发病机理,脑血流改变,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,代谢最旺盛部位血流,

2、大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,发病机制1,6,大脑大动脉分布,大脑中动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,7,发病机制1,脑血流改变,8,发病机制脑血流改变,9,选择性易损区（selective vulnerability),脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性,足月儿,早产儿,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,10,矢状旁区损伤图解,11,发病机制2,脑血流改变,脑血管自主调节功能障碍,缺氧、高碳酸血症,脑血管自主调节功能障碍,压力被动性脑血流,血压高,血压低,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,12,发病机制3,脑

3、组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,ca2+通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,13,细胞膜上钠钾泵功能不足,na+、水进入细胞内,细胞源性脑 水 肿,14,脑细胞损伤,受ca2+调节的酶被激活,磷脂酶激活,蛋白酶激活,脑细胞完整性及通透性破坏,ca2+通道开启异常,ca2+内流,ca2+通道开启异常,15,氧自由基损伤,atp adp amp 腺苷 次黄嘌呤,黄嘌呤脱氢酶,ca+,蛋白水解酶,次黄嘌呤氧化酶,缺氧缺血,再灌注,尿酸+o2-,o2,16,兴奋性氨基酸的神经毒性,17,病理学改变 病变的范围和分布主要取决于损伤时

4、脑成熟度、严重程度及持续时间 脑水肿：早期主要病理改变 选择性神经元死亡及梗死：足月儿主要病变在脑灰质 出血 早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围管膜下-脑室内出血,18,脑室周围白质软化（pvl）,19,20,21,22,23,取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度,临床表现,24,临床表现,窒息后出现异常神经症状（意识障碍、肌张力改变、原始反射异常），严重者伴脑干功能（瞳孔、眼球震颤、呼吸节律、惊厥）障碍，即可作出临床诊断。 （一）生后12小时内： 1、意识障碍：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等）、嗜睡、昏

5、睡甚至昏迷； 2、肌张力改变：如张力减弱、松软； 3、拥抱及吸吮反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消失、吸吮反射减弱或消失； （二）病情较重时有惊厥或频繁发作惊厥、因脑水肿出现囟门张力较高。 （三）重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤,25,表1 新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断分度,26,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 腰穿 b超 ct扫描（mri） 核磁共振 氢质子磁共振波谱（1hmrs ） 脑电图,27,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，cpkbb） 正

6、常值10u/l， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，nse） 正常值6ug/l， 神经元受损时血浆中此酶活性升高,辅助检查,28,腰 穿,无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测,29,辅助检查,颅脑超声 对基底神经节、脑室及其周围出血具有较高的敏感性 ct检查 有助于了解颅内出血类型和范围，对预后判断有一定的参考价值。最适宜检查时间为生后2-5天。 核磁共振 能清晰显示颅后窝及脑干等b超和ct不易探及部位病变的特点，对hie病变性质与程度评价方面优于ct。,30,辅助检查-脑电图检查,

7、在hie的早期诊断及预后判断中起一定作用; 24小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值; 表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和爆发抑制为最多见。 生后周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，23周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。,31,氢质子磁共振波谱（hmrs） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断,32,1、 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 2、出生时有重度窒息，指apgar 评分1 min 3分,并延续至5 min

8、 时仍5 分；或出生时脐动脉血气ph7,足月儿hie诊断标准,33,3、出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上 4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤,确诊 同时具备以上4 条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿hie诊断标准！,34,治疗,治疗原则 早期治疗、综合治疗、分阶段治疗 1、生后3日的治疗：“三支持、三对症”,35,三项支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌注 维持血糖正常高值,36,（1）维持良好的通气功能 支持疗法的中心 保持pao26080mmhg pac

9、o2和ph在正常范围 避免pao2过高或paco2过低,支持治疗1,37,支持疗法,生后三天内 治疗,（一）维持良好的通气换气功能， 保持血气和ph在正常范围。,38,（2）维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺,支持治疗2,39,（3）维持血糖在正常高值 （4.165.55mmol/l，75100mg/dl） 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为68mg(kgmin) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率,支持治疗3,40,三项对症处理 （）控制惊厥： 首选：苯巴比妥 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴

10、入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg 肝功能不良者用：苯妥英钠 顽固性抽搐者加用： 安定 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠,41,（2）治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过6080ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素,42,（）消除脑干症状 应及早开始应用纳络酮 剂量为0.05-0.1mg/kg，静脉注射，随后改为0.03-0.05mg/(kg.h)静滴，持续4-6h，连用2-3d。,43,2、 410天的治疗,机体内环境已稳定; 脏器功能已恢复; 神经症状已减轻; 用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物; 消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍,使受损神经细胞逐渐恢复其功能。,44,改善脑血流和促进脑细胞代谢的药物 胞二磷胆碱、脑活素、神经节苷脂、磷酸肌酸或1，6二磷酸果糖等,45,3、新生儿期后治疗,病情稳定,智能,