康复科--脑梗塞病人的护理查房

1、.,脑梗塞病人的护理查房,康复科,.,程 序,疾病介绍 汇报病例 护理诊断 护理目标 护理措施 健康教育 出院指导 相关知识,.,脑梗塞的概述,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,.,脑梗塞的分类,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。 (一)非栓塞性脑梗塞的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附

2、着和集聚而形成血栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 (二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的

3、来源称为来源不明的脑梗塞。,.,临床表现,1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，言语不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。,.,脑梗塞的发病先兆,1、头晕、头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛。一般认为头痛、头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心、呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆。 2、短暂性视力障碍：表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。 3、语言与精神改变：指发音困难、失

4、语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言、表情淡漠或急躁多语、烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。 4、其他先兆表现：如恶心呕吐或呃逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。 5、困倦与嗜睡：表现为哈欠连连，特别是呼吸中枢缺氧的反应。随着脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化80%左右的人在缺血性脑梗塞发作5至10天前，频频打哈欠，所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。,.,脑梗塞的发病先兆,6、躯体感觉与运动异常：如发作性单侧肢体麻木或无力、手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花24小时以内。追访观察，此类现象发生

5、后35年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 7、剃须刀落地现象：是指在刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在12分钟左右完全恢复正常。这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足、发生一过性脑缺血。提示缺血性脑梗塞随时可能发生。 8、一过性黑檬：指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心、头晕，也无任何意识障碍。这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。,.,辅助检查,脑CT：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率6

6、6.5%89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。,.,治 疗,1、溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（tPA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。 2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的

7、副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 3、抗血小板药物：（1）阿司匹林：是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg天。急性期可增加剂量至300mg天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 （2）氯吡格雷：75mg天 4、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、尿激酶。急性期发病6小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 5、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。 6、脑细胞保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉

8、挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、吡拉西坦、奥拉西坦、小牛血注射液。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜、促醒的作用。（3）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 7、中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等，活血化瘀治疗。 8、康复治疗：是治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。,.,护理评估病史,患者罗忠芬，女性，53岁，小学文化，家庭主妇。主诉：左侧肢体无力5天，以“脑梗塞”收住我科。 现病史：患者家属代诉：患者于5天前无明显诱因出现左下肢无力，站立时向左侧倾倒，坐下休息后未恢复，但未引起重视。于第二天在地里除草时仍感左侧肢体

9、无力，但尚能独立行走，左手活动不受限，能独立完成家务劳动。因上述症状较轻，仍未予以重视，未到医院就诊。于2011年8月8日患者感左侧肢体无力加重，行走时左下肢拖拽，需人扶持，左上肢仅能抬起及肩，左手完全不能持物，洗漱需人帮助。故来我院就诊，行头颅CT报告提示：多发腔隙性脑梗塞；故以“多发腔隙性脑梗塞”收住我科。 既往史：发现血压高3年，具体数值不详，未服药治疗 。无药物过敏史,.,护理评估体查,患者体温36.2、脉搏：74次/分、呼吸20次/分、血压:120/70mmHg 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反射灵敏，言语清，回答切题，查体合作，远近记忆力、计算力、理解力、判断

10、力可，对空间定位准确，对人物、时间定向准确，左上肢肌力3级，左手精细动作丧失，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。给予安全评估：防压疮评估：22分，防跌倒评分：25分。平衡功能评定：12分，生活自理能力评分：70分，手功能评定：辅助手C。,.,护理评估辅助检查,头颅CT：多发腔隙性脑梗塞 右侧丘脑区、双侧基底节区、可见班片状低密度影，密度均匀，脑中线结构居中。,.,护理诊断,1、生活自理能力缺陷：与左侧肢体无力有关 2、肢体活动障碍：与左侧肢体无力有关 3、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关 4、有肢体废用综合征的危险 ：与左侧肢体无力有关 5、知识的缺乏：缺乏相关疾病知识,.,护理目标,1、病人卧

11、床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等 3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。,.,护理措施,1、协助病人完成自理护理： 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心。 指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。建议病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。 协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头。 洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。 2、康复护理 ： 在病情稳定后及早进行康复锻炼，说明功能锻炼的

12、重要性。例如：1被动功能锻炼 2保持患肢功能位置 3主动功能练习 3、心理护理：病人因突发肢体功能障碍，生活不能自理，常产生自卑消极的心理，甚至是性格改变，这会使血压升高加重病情。 护士多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；与精神和心理的支持。 4、向病人及家属讲解有关疾病知识： 嘱病人按时服用降血压药，监测血压，控制原发病。 向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。,.,健康宣教,1、遵医嘱按时、正确服药，不可私自停药或增减药量。尤其是有高血压的患者要坚持服药，控制血压，避免血压波动。 2、生活起居要有规律，克服不良嗜好，保证睡

13、眠。在日常生活中，要注意不用力排便，避免便秘。不熬夜、不要用力过猛，例如：大幅度体位变化的动作、起床、起坐或低头系鞋带、弯腰找东西等，动作一定要轻慢。 3、对肢体偏瘫患者，要告知家属：避免患者过分依赖，应增强其自我照顾的能力和信心。避免使用热水袋，以防烫伤。因偏瘫肢体感觉较迟钝，使用热水袋容易烫伤，烫伤了也感觉不动。应穿防滑鞋，注意防跌倒、摔倒、滑到。如厕时避免用力过猛，要耐心排便，缓慢蹲下、缓慢起身，防体位性低血压。 4、合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、豆类。控制体重。 5、鼓励患者作力所能及的家务劳动，适当参加体育锻炼。 6、保持情绪稳定，避免大喜大悲。 7、告知偏瘫患者保持床上

14、、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性。应坚持肢体功能训练。,.,出院指导,指导患者出院后注意休息，指导病人低盐、低脂、丰富维生素饮食。 饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。增加营养，增强体质。 出院后继续坚持肢体功能锻炼。 坚持按时服药，定时监测血压，巩固疗效。 注意保持皮肤清洁，注意安全，防止跌倒。 定期复诊。,.,护理评价,患者经治疗及护理，已解决的护理问题有： 1、生活自理能力较前有所提高，可自行穿衣、入厕、吃饭、洗漱，生活自理能评分：90分。 2、肢体活动有所改善，左侧上肢肌力4级，左下肢肌力4级，可完成一般生活活动，如：行走、上下楼梯等，平衡功能评分：13分。手指精细活动稍差

15、，只能完成一般抓握运动。如：拿毛巾、扶水杯。手功能评分：辅助手A。 3、焦虑：病人对肢体功能恢复充满信心，积极锻炼。,.,相关知识,首先在此感谢大家给我科这样一个与大家相互学习的机会。因为康复医学是一个新的学科，由人们对它的认识与了解尚不足，甚至其它专科的医务人员也知之不多，有些人错误地认为康复就是疗养、理疗，甚至有些人干脆就把康复说成按摩。所以借此机会，为大家简单介绍一下我们康复医学科的特点和简单的一些康复技术。,.,偏瘫的康复治疗,对脑血管疾病，尤其是偏瘫患者，在现阶段药物治疗尚无根本性进步时，只有康复治疗是最有效的治疗康复方法。而不是耗掉患者绝大部分的治疗费用于药物治疗上，特别是对于经费

16、不足的患者，合理分配治疗费用不仅对患者有益，对患者的家庭、社会同样有意义。,.,传统治疗医学与康复医学的区别？,传统治疗医学主要针对疾病，而康复医学主要针对功能障碍；传统治疗医学的目的是治愈疾病或稳定病情，而康复医学的目的是功能恢复；传统治疗医学的诊断是疾病诊断，康复医学的诊断是功能评定；传统治疗医学的治疗手段是以被动性的医学处理为主，（如各种途径的药物治疗、手术等）；康复医学的治疗手段是以主动性康复训练为主（如物理治疗、作业治疗、言语治疗、假肢矫形器、心理治疗等） 传统治疗医学的专业人员是医疗小组（医生、护士、医技人员等），康复医学的专业人员是康复小组（康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治

17、疗师、假肢矫形器师、心理治疗师等）；传统治疗医学的治疗后果是治愈、好转、无变化、死亡；康复医学的治疗后果是从损伤、活动、和参与这三个不同的水平分别进行评定和处理。传统治疗医学多从医学的角度考虑，社会性不明显，康复医学多从社会性的角度考虑，社会性明显。,.,哪些病人需要康复治疗,脑血管意外、颅脑外伤所致（偏瘫）、脊髓损伤（截瘫）、脑瘫、各种骨折、骨关节病、截肢、人工关节置换术后功能障碍、腰腿痛、颈椎病、烧伤后疤痕、类风湿性关节炎、心血管和呼吸系统疾病、糖尿病、肥胖症等。,.,脑卒中康复过程中常见的三大并发症,1.废用综合征：由于急性期后担心早期活动有危险而长期卧床。这样，限制主动性活动的结果是使

18、肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种合并症和并发症的存在和反复( 如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛等) ，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，就形成严重的“废用状态”。,.,2.误用综合征：相当多的患者和医务工作者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“走”，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来，于是形成了“误用状态”。,.,3、过用综合征：有的患者卒中后心急如焚

19、拼命训练，如过度用偏瘫步态行走造成健侧膝关节滑膜炎甚至产生膝关节积水。因此，最好在医院中接受正确的训练方法后再回家训练。,.,脑卒中后开始康复的时机？,现在一般认为：脑卒中患者在病情稳定48-72小时后。(在卒中单元)即可开始主动性的康复处理。缺血性脑卒中可早一些，出血性脑卒中可稍晚一些，一般在一周内（57天）开始，不拖过两周（防止出现 “废用”）。,.,康复训练的具体方法,1.良肢位的摆放 2.维持和扩大关节活动度 3.翻身起坐训练 4.坐位平衡训练 5.站立和行走训练 6.改善错误的运动模式，恢复正常的运动模式,.,急性期(软瘫期),通常指发病到2周内这一段时间 ，这一时期应以抢救为主，尽

20、早开展康复治疗，可以预防并发症和继发性损害，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。,.,偏瘫病人的良肢位摆放,良肢位与功能位不同，它是从治疗的角度出发而设计的一种临时性体位。早期良肢位的摆放可有效地预防肩关节半脱位、抑制痉挛模式、早期诱发分离运动等。配合康复治疗，能最大程度地提高患者的生活质量，使其早日重返社会。下面是具体的方法：,.,（一）仰卧位,1头部放在高度适当的枕头上，面部朝向患侧。2患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩胛骨向前突。3上肢的关节伸展并置于枕头上，腕关节背伸，手指伸展。4患侧臀部下方垫一个枕头，使骨盆前突，防止髋关节屈曲、外旋。5下肢大腿及小腿中部各放一沙袋，防止髋关节外展、外旋。

21、6穿丁字鞋或在足底垫一枕头，防止踝关节出现跖屈、内翻。,.,（二）患侧在上方的侧卧位,1患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲90,下面用枕头支撑，健侧上肢自由摆. 2患侧下肢髋、膝屈曲，置于枕头上，健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈。 3 背后挤放一枕头，使躯干呈放松状态。,.,（三）患侧在下方的侧卧位,1患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。2患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲。健侧下肢屈髋屈膝，下面垫一枕头。3 背后挤放一枕头，使躯干呈放松状态,.,注意事项,为了防止关节挛缩，必须定时进行体位变化及被动关节活动度维持训练。（一）仰卧位时常因原始反射影响而出现姿势异常且

22、骨突处易出现褥疮，尤其是骶尾部，因此应尽量减少仰卧位的时间。（二）患侧在上方的侧卧位时，患侧上肢应尽量前伸，踝关节应处于中立位。（三）患侧在下方的侧卧位时，常易压伤患者肩关节。但因其能促进患侧肌张力出现，又需要积极采用，,.,下肢的运动,桥式运动 踝关节运动 躯干运动,.,.,.,.,翻 身,避免拖、拉、拽等动作 应嘱患者用健手托住患侧的肘部， 健腿插入患腿的下方 在躯干转向一侧的同时，家属的双手分别放于患者的肩和臀部，帮助患者向健侧或患侧翻身。,.,.,恢复期的治疗（2周-3个月）,这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期。一般为病后2周至3个月的时间。

23、这一期中患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动。选择性的、分离的、随意运动需要比较长时间的训练才能逐步形成。,.,方法如下,提高上肢控制能力的训练； 、级坐位平衡训练； 坐、站的转换及床到轮椅的转移训练； 、级站立平衡训练； 患腿持重训练； 踝背屈、屈膝运动训练,.,7.膝关节稳定性控制训练； 8.步行训练； 9. 上下台阶训练； 10.矫形支具和辅助步行器的应用训练，如足内翻矫正器. 11.作业治疗：提高日常生活活动能力。结合其他治疗实施全面的康复处理。,.,从床上坐到椅子上,.,恢复期的治疗（2周

24、-3个月）,在痉挛基本控制之后，患者的分离运动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复，但仍不能完成比较精细的， 协调的随意运动，尤其不能完成比较快速的运动，肌力仍较弱。所以这一阶段目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动，并可以考虑进行肌力训练，步态姿势也需进一步纠正。,.,恢复后期（3个月-6个月）,1.再继续纠正步态的基础上，是身体的运动功能进一步接近正常； 2.更高水平的平衡功能的训练； 3.实用行走和阶梯训练； 4.提高日常生活能力的训练。争取达到生活自理。,.,影响肢体康复的因素,病变的性质和部位：大脑损伤的部位不同，其肢体恢复的程度不同。 个体因素：如年龄、体重、生活史、营养状况

25、及病前健康状态。 训练时间：训练时间越早，肢体恢复越好。,.,训练中的注意事项,保持稳定的情绪 避免过于疲劳 训练时间和运动量,.,预 后,脑血管病所致的偏瘫，需要持续不断的进行训练。家属可以不断的对病人进行训练和督促。 一般认为脑血管病的运动功能恢复可由发病后数日开始，13个月可达到最大程度的恢复。 国外报道：90%的病人能重新步行和生活自理，其中30%的病人能恢复一些工作。 对于年轻的病人的长期预后，研究表明：54%的病人恢复平常的日常生活。,.,中风康复的误区,由于康复医学是一门新的学科，目前康复知识普及率不高，许多患者包括相当部分医护人员对康复治疗还存在这样那样的误区。必须通过教育加以

26、纠正。,.,误区1期望有灵丹妙药,有不少病人幻想有一种灵丹妙药，一吃就好，可是很遗憾，现在没有这种药。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的，也是不可能的。其实发生中风后，一项重要的工作是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力，中风患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。,.,误区2急性卧床期宜静养不能动,中风急性期康复是中风治疗中一个重要组成部分，但常被临床医师和家属忽视，而重点放在药物治疗上，强调静卧不动。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者,也可以进行诸如:偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗，以预防褥疮，避免或减少今后痉挛的发生，消除“废用综合征”出现的可能，大大缩短住院日，减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。,.,误区3康复是后期的工作、是可有可无的,有一部分医生和病人由于对康复了解不够，认为康复是后期的工作、是可有可无的，认为只有待患者神志清醒，能够起坐、进食后，才能开始康复。其实偏瘫的康复宜尽早开始，在病人生命体征(如呼吸、血压、脉搏、瞳孔改变等)平稳、神经症状不再发展48h后，一般来说脑梗发病后23d，脑出血可稍推迟至710d左右，在神经内外科病房药物治疗的同时，就可以而且应该循序渐进地对患者进行早期、科学、