临床科室考核标准

1、.临床科工作质量考核标准（医教组考核）评价项目及标准分值评价要点及方法评分方法得分一、工作质量管理、组织机构1.有门诊、病区质量考核标准，项目齐全，符合要求；有相应的质量管理小组要求评价标准内的所辖工作块、每块内的工作项目齐全，可操作性强，标准按要求及时进行增订少一块扣5分，少一项扣2分，无可操作性一项扣1分，未按要求增订一次扣5分，不及时扣3分，少一质管小组扣5分2.质量考核小组每周至少考核一次查登记本少一次扣2分，未记录每次扣1分3.每月5日前将质量考核结果报医教科，对结果有客观分析评价（节假日顺延）查考核结果申报时间，结果分析评价能够客观真实全面地表现当月的工作质量迟报扣2分，分析不客观

2、真实全面扣3分4.科室有年度工作计划和中、长期发展规划查科室记录，目标明确，措施得力，切实可行，每季度自我考核与评价一次无规划扣2分，无进度、无措施、无总结扣1分，内容不真实扣5分二、依法执业1.严格贯彻执行医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条理、执业医师法、护士管理办法等国家有关法律、法规和规章,积极组织参加培训1.查培训记录，参加人签字等2.随机抽调5名医务人员书面回答有关法规内容一人次未参加扣5分，一人不合格扣1分。有违规事件按规定处理2.严格按照执业证执业，严禁超范围执业督查，接受举报督查发现一次扣10分，其他按照纪检规定执行精品.3.依据中华人民共和国传染病防治

3、法，对传染病实行归口管理发现收治一例扣2分三、医疗技术管理1.医疗技术管理符合国家有关规定1.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度2.认真组织并实施医疗技术风险预警机制一项做不到扣1分2.具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以确保患者安全的方案查设备、设施设置与确保患者安全方案的可行性一处做不到扣1分3.新开展的医疗技术应设立档案，在医教科备案。其安全、质量疗效、费用等有全程追踪管理和评价，半年一次查科室与医教科资料少一次扣4分，有问题一处扣1分4.进行医疗技术科研必须符合伦理道德规范，按规定审批，医教科备案1.查报批文件、备案2.查患者知情同意的相关记录一项做不到扣

4、1分四、设备管理1.对设备实行科学管理（1）大型设备按卫生部大型医用设备配置与使用管理办法申请配置许可（2）购置设备按规定审批并进行论证检查大型设备（10万元以上）档案，查医教科备案无可行性论证报告扣1分，未按规定申请配置许可扣2分，不及时扣1分精品.2.医疗设备采购、保养、维修与更新及一次性使用无菌医疗用品严格按照制度执行，设备处于完好状态1.查制度执行情况2.查设备，完好率95%3.万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录目录、维修记录、使用登记和启用时间）4.设备管理人员对设备性能、规范操作等熟练掌握，有专兼职设备管理保养人员一项做不到扣1分，完好率每降低1%扣1分3.

5、加强科室万元以上医疗设备管理。设备正常运转，每半年对设备使用率、成本效益进行分析，有改进意见并有效落实查科室与医教科资料，查设备使用情况缺一项扣2分，内容不详实扣3分，一设备未正常运转每月扣10分4.计量器械按要求及时进行监测查器械监测合格证每件超期监测扣3分，未按要求扣2分5.器械帐物相符，按要求及时完成器械报损工作，销帐平帐查实物及器械台帐一件次有误扣3分，并按价双倍扣除；未按要求报损一件次扣2分6.器械维修按要求及时申报检查及接受举报不积极主动维修，影响工作一件次扣3分五、安全管理1.加强医疗服务安全管理1.科室有安全管理方案，有保障医疗安全的具体措施2.每季度开展一次医疗服务安全分析评

6、价，有改进措施无方案扣2分，措施不具体扣1分，无评价扣1分2.严格遵守重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失和医疗事故查医教科资料和科室处理情况不及时扣5分，其他有误扣2分精品.3.医务人员职业暴露、防护措施到位现场查看措施落实情况一人一处未执行扣1分六、社会义务1.积极参与突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练知晓应急预案并认真参与演习一人不知预案扣1分，一人未参加演练扣3分2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务积极组织安排参加不积极组织扣2分，少一次扣3分3.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等医院指令性

7、任务，完成率100%查任务完成情况不积极组派一次扣5分，抵制一次扣10分并停止执业两个月以上七、医疗质量管理1.按照河南省医疗质量万里行活动方案要求，制定有科室医疗质量管理组织，严格执行医疗质量管理责任追究制度1、查科室质量管理组织及成员名单（含技术职称、专业水平等）2、查医疗质量管理责任制追究情况无质控组织扣2分，内容不健全扣1分，未按责任制追究一人次扣1分2. 实施全程医疗质量管理(1)有医疗质量管理和持续改进的方案(2)严格按照医疗安全、医疗质量核心制度进行工作坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、

8、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度(3)医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理规范，随时检查查方案及落实查各项制度落实情况重点评价围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、危重病人管理等无方案扣1分，未认真抓落实扣2分一制度执行不力扣3分一例落实不力扣5分精品.(4)每季度进行一次医疗质量、医疗安全、医疗技术操作规范培训(5)严格执行医疗技术操作规范和常规，临床医师“三基”考核每季度一次，必须人人达标(6)发现疑似医院感染病例，应由主管医师24小时内上报医教科3.主要专业部门质量管理与持续改进(1)科室质量管理与持续改进住院患者均有适宜的诊疗计划持续提高诊断、治疗质量，诊

9、断准确，治疗安全、及时、有效、经济实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度严格执行大中型手术术前讨论制度围手术期管理措施到位运行病历的监控与管理查培训记录登记资料随机抽查临床医师进行“三基、三严”考核，重点考核基本技能操作（无菌技术等）查上报情况抽查现住院病历诊疗计划的适宜性查现住院病历查实施情况重点是：术前诊断过程合理性、手术的适应性，术式与麻醉选择的合理性，术前诊断与病理诊断相符性、抗菌药物预防性使用的适宜性术前：手术适应症，术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等术后：并发症的预防、早期发现、及时处理等查现住院患者病历记录术前、术中、术后管

10、理情况一人次未参加扣2分，少一次培训扣5分一人理论不达标扣3分，操作一人不达标扣5分不及时扣1分，一例未报扣2分一份没有扣2分；一份病历诊疗计划不确切扣1分一份有缺陷扣1分缺一项扣1分一例一项未做到扣1分缺一项扣1分缺一项扣1分缺一项扣1分精品.（2）单病种质量控制与管理规范（3）输血质量管理与持续改进贯彻落实卫生部临床输血技术规范，严格按照临床用血各种制度执行，掌握输血适应证，科学合理用血临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度落实临床用血告知制度并签订告知同意书（4）病案质量管理与持续改进贯彻执行卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等，严格按照病历质量检查考核、管理制度执行

11、，落实三级医师查房制度严格遵守病历全程质量监控、评价反馈制度（5）传染病管理严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。检查与医疗质量和患者安全相关的内容（如病历、病程、协议书等）依据卫生部病种质量控制标准重点抽查单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等（表附后）查现住院病历（全血和成分输血适应证合格率90）随机抽查临床执行情况、询问患者查住院病历查门诊、住院病历（诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、用药适宜性，病程记录完整，各级医师查房、抢救、讨论等意见，手术记录、介入诊疗记录、病案讨论、知情同意等），病历书写清晰、客观、真实、及时、准确、完整、规范。病历注重内涵质量

12、，完整记录各级医师查房抢救、讨论等意见查相关资料查落实情况每一项未统计或不达标各扣2分一处不符合要求扣1分缺一项扣1分做不到扣2分落实不到位、一项不符合要求扣2分落实不到位扣1分一人次做不到2分一人次做不到扣2分精品.严格遵守规章制度严格遵守疫情报告制度工作人员熟悉传染病防治知识和技能严格执行标准预防和各病种消毒隔离制度查看制度落实情况提问相关知识1、查看制度及执行情况2、为每位患者诊疗前、后须洗手或手消毒3、非一次性医疗器械、用品等使用后均应按感染性疾病患者用物处理4、医疗废物分类放置、标识明显、专人收集；生活垃圾应按感染性废物处理一人次回答不正确扣1分一项一处做不到扣1分八、重点专科重点专

13、科应加强学科建设和人才培养，人才结构合理；学科带头人的专业水平领先 1、有重点专科批件（需上级行政主管部门审批）2、学科带头人职称、人员组成合理3、查开展技术项目及专业发展规划4、查年内国家级论文、成果、科研课题5、床位30张，必备的医疗设备与开展的医疗项目相匹配6、查病历书写质量（10份）无批件不得分带头人职称及人员一项不合理各扣1分一项不达标扣1分一项不达标扣1分一项不达标扣1分一份不合格扣3分九、医疗服务1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权2、落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉3、尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰现场询问及查看查看制度执行情况及处理投诉登记现场询问

14、一人次一项做不到扣1分制度执行不力一人次扣3分，投诉处理不及时扣4分,造成影响扣5分一人次做不到扣1分,造成纠纷扣5分精品.4、患者隐私，尊重保护（提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗），每月就诊环境人性化，候诊患者全部在诊查室外等候，问诊、检查应避免其他患者或无关人员围观、旁听，检查、换药治疗应有遮挡设施每发现一处做不到扣1分十、统计指标1、 法定传染病报告率100%2、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行患者告知率100%3、入、出院诊断符合率95%4、手术前后诊断符合率95%5、临床主要诊断、病理诊断符合率60%6、急危重症抢救成功率80%7、无菌手术切口甲级愈合率97%8、

15、无菌手术切口感染率0.5%9、麻醉死亡率0.02%10、住院病历甲级病历率95%（无丙级病历）查报表及病历随机抽查查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查统计报表查病历与查统计报表相结合漏一人次扣2分一人次未告知扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于1%扣1分每低于0.01%扣10分每低于1%扣5分,发现一份丙级病历扣5分 十一、继续教育1.按时按要求参加业务学习、考试2.外出进修回来后，积极组织开展相关业务。每月检查一次3.学分按要求完成4.按要求接收安排实习进修人员，按制度进行管理，并随时督促检查查登记查业务开展情况查学分登记资料查资料、实地查看一人次未参加学习或提前离开扣5分，未参加考试扣5分，低于分数线下每2分扣1分在业务开展前，每月扣10分少一分扣3分少安排一人次扣3分，未按制度管理扣1分，未督查扣2分。精品.十二、病案统计管理1.及时准确收集、整理、核查、登记、上报医疗统计数据：门诊人次、住院人数、手术量等2.及时准确完成规定的各种报表、医学资料3.病案整理、登记、归档、保管及时规范4.病案借阅复印严格按照制度执行，不泄密查医教科资料，抽查查相关资料，督查查病案室、住院处病案情况督查制度落实情况不及时扣1分，不按要求一项次扣2分