镇痛药物合理选择

1、.,癌痛治疗药物的合理选择,.,目录,一、癌痛的特点？,二、如何合理选择癌痛治疗药物？,三、为什么首选奥施康定？,.,一、癌痛的特点？,.,疼痛定义,an unpleasant, multidimensional, sensory, and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in relation to such damage. 疼痛是与实际存在或潜在性损伤相关的一种不愉快的、多维的、感觉和情绪的体验，或与这些损伤相关的表述 疼痛是一种主观感受 患者主诉是唯一评判标准 (i

2、nternational association for the study of pain ,iasp)1994,.,癌痛,肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛： 肿瘤相关性疼痛癌痛； 肿瘤治疗相关性疼痛； 非肿瘤相关性疼痛,.,癌痛的特点,发生率高 往往持续性 爆发痛：中重度疼痛 内脏性疼痛 神经病理疼痛,.,癌痛发生率高,.,爆发痛中重度疼痛,mercadante s et al. curr opin anaesthesiol. 2015 aug 8. epub ahead of print davies a, et al. j pain symptom manage. 2013;46(5)

3、:619-28.,爆发痛是癌症患者常常面临的问题 文献数据显示，4080%存活的癌症患者会出现爆发痛1,一项纳入欧洲13个国家1000例癌痛患者的调查研究显示：,娱乐（事件性） 睡眠（自发性） 与其他人关系 正常工作（事件性） 行走（事件性） 情绪（自发性） 一般活动,96%的爆发痛为 中重度疼痛2,对各种日常活动均有影响2,.,内脏痛发生率高,liguori s, et al. eur rev med pharmacol sci.2010;14(3):185-90. 邵月娟等. 中国肿瘤临床. 2010;41:989-92.,.,神经病理痛发生率高,据统计19%39%癌症患者混合有神经病理性

4、癌痛1，发生原因主要与肿瘤直接侵犯压迫神经有关，也有一部分与肿瘤放化疗或手术相关（如下表） 神经病理痛是顽固性癌痛控制不佳的主要原因之一，严重影响患者生活质量和抗瘤治疗2,bennett mi, et al. pain. 2012 feb;153(2):359-65. 司马蕾等. 中国疼痛医学杂志. 2014;20:476-80.,表. 记录的神经病理性癌痛的病因,.,理想的癌痛治疗药物,.,二、如何合理选择癌痛治疗药物？,.,癌痛治疗方法,病因（抗肿瘤治疗） 药物止痛 非药物治疗,who三阶梯止痛原则,.,who三阶梯止痛治疗原则,?,.,who三阶梯止痛治疗原则,1 口服给药 2 按时给药

5、 3 按阶梯给药 4 个体化给药 5 注意具体细节,.,三阶梯药物,.,第一阶梯药物,非甾体类消炎药 芬必得 西乐葆 对乙酰氨基酚,.,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，慎用nsaids药物 nsaids类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物),非阿片类镇痛药风险nsaids,.,nsaids使用的肾毒性高危人群： 年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 nsaids使用的胃肠道毒性高危人群： 年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重

6、要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量nsaids、联合应用类固醇类药物 心血管毒性高危人群： 心血管病史或有心血管危险因素或并发症。nsaids和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”,非阿片类镇痛药nsaids,.,在美国，fda持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告； 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况； 严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡,2009年6月29-30日，美国fda专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员

7、会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示,.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据fda的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量（备注：既往为4g/天；中国卫生部诊疗规范为2g/天） 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用（备注：氨酚羟考酮、氨酚可待因）,s

8、ee the fda website,非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚,.,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,nsaids镇痛剂量的天花板效应,.,处方第一阶梯药物注意事项,单独仅适用于轻度疼痛 可配合阿片类药物应用于中重度疼痛 毒性大，短期或间断应用，不宜长期应用 乙酰氨基酚 成人常用量：0.3-0.6g q4h 日限制剂量2g 用于止痛时间不宜超过10天 主要毒性为肝损害 慎用第一阶梯药物,.,第二阶梯药物,传统的第二阶梯药物：弱阿片类 曲马多（奇曼丁） 可待因,.,弱化第二阶梯用药,剂量转化表中删除曲马多的

9、换算率 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-ht再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。 对于肝肾功正常的成人，推荐的日限制剂量：400mg/天（100mg q6h） 对于肝肾功不良或75岁以上老年人，应降低剂量 即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。,.,第二阶梯药物,弱化传统第二阶梯药物（弱阿片类药物）： 曲马多（奇曼丁） 可待因 低剂量强阿片类药物新定义为第二阶梯药物： 羟考酮20mg （奥施康定10mg q12h） 吗啡30m

10、g （美施康定10mg q12h）,强阿片类药物地位前移,.,第一二阶梯复合制剂,氨酚可待因 500mg对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：4片 氨酚羟考酮 325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：6片,.,氨酚羟考酮说明书,【药品名称】 通用名：氨酚羟考酮片商品名：泰勒宁片英文名：oxycodone 29:s47s56. bertram k, masters s, trevor a. basic and clinical pharmacology, 11th edn. united state

11、s: mcgraw-hill, 2009.,2020/10/21,.,阿片类药物分类：激动剂，部分激动剂，拮抗剂,完整的阿片类受体激动剂,阿片类受体部分激动剂,阿片类受体拮抗剂,激动剂恰好适合受体位点并激活受体。,激动剂适合受体位点，但并不像完整激动剂那么合适。,拮抗剂适合受体位点，但并不是能激活受体的正确形状。,激动剂，拮抗剂，部分激动剂的作用机制,2020/10/21,.,不同类型阿片受体的作用,.,不同类型阿片受体分布及功能,rang hp, et al. pharmacology, 5th edition. . london: churchill livingstone, 2003,+

12、 号表示激活作用； 号代表弱的或无作用,作用,.,羟考酮受体作用独特性,1. rang hp et al. pharmacology. fifth edition. 2003. 2. durogesic product information, january 2014. 3. analgesic expert group. therapeutic guidelines: analgesic. version 6, 2012. 4. norspan product information, march 2013. 5. gallego ao et al. clin transl oncol 2

13、007;9:298-307. 6. riley j et al. curr med res opin 2008;24(1):175-192. 7. hartrick ct, rozek rj. cns drugs 2011;25(5):359-370.,.,盐酸羟考酮镇痛机制优势：同时激动和受体,1. trescot am et al. pain physician. 2008 mar;11(2 suppl):s133-53. 2. de schepper hu et al, neurogas-troenterol motil 2004;16:38394,减小了受体相关的恶心呕吐、呼吸抑制、成

14、瘾副反应1 多项研究显示，激动受体在内脏痛的治疗中具有优势2,3,4,3. simonin f et al. embo j 1998;17:88697. 4. ross fb et al. pain 1997;73:1517.,.,盐酸羟考酮：受体激动，可能有利于神经病理性疼痛的治疗,癌痛,神经病理性疼痛,带状疱疹后神经痛,糖尿病 神经病变,citron 1998 riley 2006 bruera 1998 heiskanen 1997 hagen 1997 biancofiore 2006 mucci-lo russo 1998,gatti 2009,watson 1998 sindrup

15、 1999,hanna 2008 watson 2003 gimbel 2003,.,痛觉过敏的表现,woolf cj, salter mw. science 2000;288:1765; basbaum ai, jessell tm. the perception of pain. in: kandel er, schwartz jh, et al. eds. principles of neural science. 4th ed. new york, ny: mcgraw-hill; 2000:479; cervero f, laird jma. pain 1996;68:13,疼痛感知

16、,异常性疼痛 痛觉超敏,疼痛状态,正常,痛觉过敏,痛觉过敏和诱发性疼痛，是因为正常疼痛处理不佳，而导致了外周敏化，即引起了疼痛处理过程的神经可塑性，从而增加了疼痛治疗的难度,.,盐酸羟考酮具有良好的安全性,post marketing study of oxycontin tablets in 2006, china.date on file.,1068例患者应用奥施康定片治疗中至重度癌痛的患者不良反应小，且随时间减少(除便秘外)；患者无呼吸抑制、，患者无精神依赖表现,.,盐酸羟考酮对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效,1806例不同肿瘤类型患者的中至重度癌痛有效缓解,post marketi

17、ng study of oxycontin tablets in 2006, china.date on file.,.,中重度疼痛首选奥施康定,理想止痛药物,起效快 一次给药可持续镇痛 能有效控制中重度疼痛 能有效控制神经病理痛和内脏痛 无药物蓄积风险，安全、耐受，不良反应少 给药方便（nccn指南推荐口服首选） 多种剂量规格，便于调整剂量 无封顶剂量，不易成瘾,奥施康定,双效释放 止痛作用强 对内脏痛及神经病理性止痛效果好 不良反应可预防及处理 口服剂型 10mg/40mg规格 无封顶效应,.,2007年至2015年定期更新，指导临床实践,esmo指南、nice指南等,nccn 成人癌痛指南,eapc 癌痛治疗指南,2012年推出阿片类药物,who 癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个 癌痛治疗相关指南,2011癌痛诊疗规范（中国）,卫计委癌痛诊疗规范,盐酸羟考酮是nccn指南推荐的中重度慢性癌痛的一线用药,.,总 结,癌痛的特点