抗凝剂皮下注射的临床实践【研究材料】

1、重症医学科共享课程第二讲,1,峰谷书屋,抗凝剂皮下注射的临床实践,河北北方学院附属第一医院 重症医学科 丁维敏,2,峰谷书屋,静脉血栓栓塞症(Venous ThromboembolismVTE)系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后、ICU危重患者常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防VTE发生的主要手段之一。至今尚无规范统一的抗凝剂皮下注射操作标准和护理方法，需要建立合理的操作方法和护理规范，以提高抗凝剂皮下注射的疗效。,背景,3,峰谷书屋,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速

2、度、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议。,背景,4,峰谷书屋,5,峰谷书屋,皮下注射部位的选择,李小寒，尚少梅基础护理学M北京：人民卫生出版社，2012： 340-341 Annersten M，Willman APerforming subcutaneous injections：aliterature reviewJWorldviews Evid Based Nurs，2005，2(3)： 122-130.,7,峰谷书屋,皮下注射部位的选择,腹部皮下组织丰富，注射范围相对较大，是皮下注射低分子肝素的首选部位。 惠艳等研究提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。

3、建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l2cm，每针间隔2cm皮下注射。,de Campos JDF，da Silva JB，Beck ARM，et a1Subcutaneous administration technique of lowmolecularweight hepafins：An integrative reviewJClin Nurs Stud，2013，1(4)：36-44 惠艳,张玉玲,姚志蓉.规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J.护理研究,2008,22(10):2700-2701.,2cm,2cm,8,峰谷书屋,皮下注射部位的选择,朱红芳

4、,汤磊雯,贺晓莉,等. 抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践J.中华护理杂志,2015,50(1):33-37.,9,峰谷书屋,皮下注射部位的选择,10,峰谷书屋,皮下注射时是否需要排气？,注射前不排气（VB级证据)。 临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ML的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。,张静华，杨永丽，胡家丽低分子肝素皮下注射方法研究新进展J齐齐哈尔医学院学报，20l0，3l(2)：256，257 粱会英低分子肝素皮下注射的护理J

5、巾I叫现代药物应用，20104(12)：195196 曾静周琴减少注射低分子肝索皮下瘀血的护理研究进展J现代中西医结合杂志，2011，20(3)：389390,11,峰谷书屋,皮下注射的进针角度,传统斜角30-40度进针稳定性差，容易移位，而且涉及部位较多，如针头不慎刺入血管，只压迫穿刺点不能有效的压迫止血，又因低分子肝素为抗凝药，损伤小血管易引起出血使腹壁皮下组织形成淤血，瘀斑。 对于BMI不同指数的人群 进针过浅： 药液进入皮内引起出血、疼痛 进针过深： 药液进入肌层引起深部血肿,李小寒，尚少梅基础护理学M北京：人民卫生出版社，2012：340-341,12,峰谷书屋,皮下注射的进针角度,

6、国内外研究者提出了垂直进针、保持皮肤皱褶的注射方法： 注射时用左手拇指和食指以56cm范围捏起皮肤成一皱褶，右手执笔试持针，在皮肤皱褶顶部以90度角垂直进针，针头刺入深度0.8-1.2cm。 优点：提起腹壁皮肤垂直刺入，对局部皮下组织损伤小，不易引起出血。,Hunter JSubcutaneous injection techniqueJNursing Standard，2008，22(21)：41一44 Gray T，Miller HInjection techniqueJThe Foundation Years，20084(6)：252-255 焦呖，陈景侠，孙友芳，等低分子肝素钙皮下注射

7、法的改良与研究fJ中华全科医学，2012，10(12)：19751976 李淑珍，陈爱兰，岳焕菊不同方法皮下注射低分子肝素对患者疼痛感的影响J国际护理学杂志，2013，32(7)：197198,13,峰谷书屋,Company Logo,14,峰谷书屋,皮下注射时抽回血吗？,注射前不抽回血(I B级证据)。 2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤”。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针(握笔式)，很难抽回血。,惠艳张玉玲，姚志蓉规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J护理研究，2008，22(10)：2700-2701 粱会

8、英低分子肝素皮下注射的护理J中国现代药物应用，20104(12)：195196 汪明杰皮下注射低分子肝素钠不同进针方法对皮下瘀斑的影响Jj齐齐哈尔医学院学报，200829(7)：890 徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-2910，,15,峰谷书屋,皮下注射时推注速度,注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针(B级证据)。 张菊霞等的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留10s的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。 过快刺激局部毛细血管引起出血 过缓针尖长时间留在皮下、药物 的刺激,加重局部疼痛、

9、痉挛,Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design J.International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817. 张菊霞，马玉霞温玉洁，等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响 J中华护理杂志，2014,49(2)：233-235,16,峰谷书屋,皮下注射后需要按压吗？,注射后无需按

10、压(B级证据)。 对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。 许秀丽等研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。 王蓓研究表明，局部按压时间大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间，但文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌握甚至造成相反的结果。 有报

11、道指出按压时间越长(35min)，出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者或家属自己按压，由于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反的结果。,徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-2910. 刘萍低分子肝素钠两种皮下往射法的临床观察J齐鲁护理杂志2006，12(2)：307 杨静，关艳霞，范文静按压对注射低分子肝索致皮下出血的影响iJ中国实用护理杂志，2007，23(8)：52-53,17,峰谷书屋,规范抗凝剂皮下注射操作标准,患者取平卧屈膝位或坐位 消毒局部皮肤 垂直角度拔出针帽,18,峰

12、谷书屋,规范抗凝剂皮下注射操作标准,将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气 用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以执笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.81.2cm。无需抽回血 将推注杆推至注射器底部，10s持续注射后等待10s再拔针，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织） 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器。不按压,19,峰谷书屋,皮下注射的不良反应,疼痛 皮下出血 硬结 腹壁血肿,20,峰谷书屋,原因分析,注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或

13、针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。 药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。,21,峰谷书屋,原因分析,注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。 注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。 拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。,22,峰谷书屋,皮下注射不良反应处理,自行吸收或局部贴水胶体 1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿,23,峰谷书屋,皮下注射不良反应处理,冷敷 当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。,24,峰谷书屋,皮下注射不良反应处理,穿刺抽吸 如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。,25,峰谷书屋,皮下注射不良反应处理,手术 腹壁血肿,26,