妇科完整病历

1、妇科完整病历祁 阳 县 人 民 医 院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入 院 记 录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄： 34 岁入院日期： 2014-10-14 10:00婚姻：已婚记录日期： 2014-10-14 12:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经增多 2 年余 , 加重 3 个月。现病史：平素月经规则， 15 岁 5-6/28-30 天，量中，色红，无明显痛经，无血块。 2012 年 11 月开始无诱因出现月经增多，经期第 2-3 天量有如潮水涌出， 色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一

2、般经行 5-6 天干净。曾到我院门诊就诊，行 B 超检查未见异常， 自服中药调理， 上述症状稍缓解 近 3 个月来，经量进一步增加，量如平时经量 2 倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B 超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟1 、宫内占位性质待查；2、中度贫血 收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。妇科完整病历既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、 乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症 3 发作，无

3、呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统： 无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统： 无昏厥、抽搐、无感觉异常， 视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史

4、。妇科完整病历个人史： 出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。月经婚育史 : 平素月经规则， 15 岁 5-6/28-30天，末次月经 2014年 10 月 07 日，现干净 2 天。孕 2 产 1，足月顺产 1 个，小孩健在， 94 年人流 1 次。家族史： 双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。体格检查T36.0 ， P83 次/ 分， R20次 / 分， BP120/83mmHg一般情况： 发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜： 全身皮肤、粘膜无黄

5、染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如， 睑结膜稍苍白， 结膜无充血， 巩膜无黄染， 角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反应好，辐辏反射存在。妇科完整病历耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。口腔：口唇无发绀及疱疹， 无口角皲裂， 牙齿正常， 牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血

6、及溃疡。咽后壁无充血， 扁桃体不肿大， 无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性， 甲状腺不肿大， 无血管杂音， 气管居中。胸部：胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。叩诊：双肺叩诊呈清音； 肺下界两侧对称， 在锁骨中线第6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛下角线第10 肋间；呼吸移动度为4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导

7、双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。心脏视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5 肋间、锁骨中线妇科完整病历内 0.5cm 处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊： 心脏相对浊音界无扩大，如下表左 cm 肋间 右 cm2.02.02.04.03.06.0 8.0左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊： 心率 68 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。周围血管： 无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。腹部视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、

8、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。触诊：腹壁柔软， 无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。 未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及， Murphy 征（），双肾均未触及，输尿管点无压痛。叩诊： 肝浊音上界在右锁骨中线第5 肋间，肝、脾区无叩击痛，妇科完整病历无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊： 肠鸣音正常， 4 次/ 分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。生殖器： 详见专科情况。肛门直肠： 无脱肛及痔核。脊柱四肢： 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。 四肢无畸形， 无杵状指趾、 水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障

9、碍。神经系统：四肢运动及感觉良好， 二头肌腱反射、 三头肌腱反射、腹壁反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况： 妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I 度糜烂 , 肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6 周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。辅助检查1、三大常规：血常规示 WBC 6.29X109/L ，N 56.6% RBC4.34X 1012/L ， HGB 87g/L， PLT 388X109/L ，血型 O 型。2、血液生化： HCO3-21mmol/LGLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+

10、 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+2.14mmol/L 。3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。妇科完整病历4、B 超、X 光及其他特殊检查结果：门诊B 超：子宫后位，宫体范围约 6.5X6.2X5.8CM，形态规则， 轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM 的稍高回声区， 边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。病历摘要患者刘倩，女， 40 岁，因 月经增多 2

11、年余 , 加重 3 个月 于 2014 年 10 月 14 日 08 时 40 分门诊入院。病史特点及入院时情况：（ 1）已婚妇女，40 岁。（ 2）平素月经规则， 15 岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006 年 11 月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3 天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行 5-6 天干净。曾到我院门诊就诊，行 B 超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解近 3 个月来，经量进一步增加，量如平时经量 2 倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行 B 超提示：子宫增大，宫内稍高回声区

12、（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟 1 、宫内占位性质待查； 2、中度贫血 收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（ 3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。 15 岁 5-6/28-30 天，末次月经 2008 年10 月 07 日，现干净 2 天。孕 2 产 1，足月顺产 1 个，小孩健在，妇科完整病历94 年人流 1 次。（4）T36.0 ，P83次 / 分，R20次/ 分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。 腹平软，无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，未扪及异常包块。 妇检：外阴发育正常， 阴道畅，宫颈 I 度糜烂 ,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6 周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。（ 5）门诊 B 超：子宫后位，宫体范围约 6.5X6.2X5.8CM ，