腹腔间隔综合征的诊治进展(安亭)PPT

1、腹腔间隔综合征的诊治进展,南京中医药大学 附属昆山医院 江 苏 省 昆 山 市 中 医 医 院 戴 新 泉,1,2,腹腔间隔综合症与ACS,众说(译)纷纭：abdominal compartment syndrome www.G 2007.10.21查询结果： 11,400腹腔隙综合征 40,500腹腔间隔综合征 29,300腹腔间隔室综合征 410,000腹腔筋膜室综合征 33,500,000 ACS 包括 Abdominal compartment syndrome American chemical society Acute coronary syndrome American can

2、cer society Audio communication system .,3,什么是腹腔间隔综合征(ACS)？,指因各种原因引起腹内高压（intra-abdominalhypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。,4,何谓IAP、IAH？,IAP 即腹内压 ： 57mmHg IAH即腹内高压 ：IAP12mmHg,5,关于ACS的临床意识,仍然普遍缺乏意识 许多ICU仍不测量IAP 膀胱内测量法是唯一的方法 测量的最佳时间和何时行剖腹减压手术尚未统一 外科、内科、儿科医生仍意见不

3、一,6,关于ACS的知晓率,由欧洲重症监护医学会(ESICM)、危重病监护医学会(SCCM)签署批准的一项调查启动 调查目标2500人， 约1300人响应,7,关于知晓率,13.6%的参与者仍不熟悉腹内高压对器官功能的影响 1.3%的参与者从未听说ACS 62.9%的参与者相信体格检查结合IAP是诊断IAH的最好方法 24.1%的参与者单用IAP诊断IAH,8,关于知晓率,采用其他方法包括： 腹部CT 13.1% 腹部周径测量 10.1% 腹部B超测量 7.8%,9,关于知晓率,经膀胱测量IAP方法最为常用92.3% 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2% 经胃测量IAP 2.8%,10,测压时注

4、入液体量？,52.8%注入50ml 21.9%注入100ml 4.3%超过200ml 但令人安心和称道的是16.9%推荐小于25ml,11,关于正常值,14.8%认为IAP正常值超过10mmHg 77.1%认为IAP超过15mmHg为IAH 58%认为IAP超过25mmHg为ACS,12,相关定义,IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压 APP=MAP-IAP（APP：腹腔灌注压） IAP要用mmHg表示，测量方法：平卧，保持腹肌松弛，呼气末，腋中线，换能器数值归零 间歇测量IAP是向膀胱滴注最大量不超过 25ml生理盐水而获得,13,相关定义,成年危重症患者正常IAP约57mmHg（病态肥胖、妊娠可

5、有慢性IAP升高至1015mmHg而不伴有明显病理生理性改变） IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高 12mmHg IAH的分级： 一级:1215mmHg 二级:1620mmHg 三级:2125mmHg 四级:25mmHg,14,相关定义,腹腔间隔综合症（ACS）:是指IAP持续20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴腹腔灌注压（APP）60mmHg 原发性ACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、肝移植 继发性ACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自腹外原因。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧伤、需要大量液体复

6、苏的疾病。 复发性ACS,15,腹内压的测量,临床判断和物理体检难以准确评估IAP 经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛开展 近期，通过胃、腹膜腔持续测量IAP的方法也被证实有效,16,17,18,19,腹腔灌注压（APP）,APP=MAP-IAP APP可作为评价IAH和ACS患者存活的独立参数 目标APP至少达到60mmHg，被证实可改善IAH和ACS患者预后,20,病理生理学影响,21,对神经功能的影响,IAP可增高颅内压，降低脑灌流压。它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因。,22,对心血管功能的影响,患有IAH或ACS的病人常出现心功

7、能不全。这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。注意，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜过大），此时快速利尿只会加快病人死亡 。,23,对呼吸功能的影响,腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。,24,对肾功能的影响,少尿常常是即将发生ACS的

8、第一个标志。当腹内压处于1520mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,25,对肝功能的影响,腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍。,26,对肠道的影响,肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现典型的肾、肺及心血管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，

9、组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。,27,28,临 床 表 现,29,临床表现,严重肠麻痹，B超提示肠腔内、外大量液体潴留 多有严重的休克，需要大量液体复苏 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、低氧血症 部分病人出现精神异常甚至昏迷,30,IAH/ACS的易感危险因素,31,降低腹壁顺应性的因素,机械通气 使用PEEP或有内源性PEEP存在 胸膜炎、肺炎 体重指数过高 气腹 腹部手术、紧张关腹 俯卧体位 腹壁出血 大型疝、腹裂畸形、脐突出矫正手术 烧伤所致腹壁焦痂,32,增加腹内容物的因素,胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻、结肠假梗阻 腹部肿瘤 腹膜后或腹壁血肿,33,腹部液体、气体、血液聚集

10、的相关因素,伴有腹水的肝功能障碍 腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔脓肿） 腹腔积血 气腹,34,毛细血管渗漏和液体复苏的相关因素,酸中毒（pH7.2） 低温（体温33） 多次输血（24小时输红细胞10u） 凝血病（血小板50000/mm3 ，aPTT正常倍，PT50%） 脓毒症 菌血症 大量液体复苏（24小时输注5升胶体或晶体） 严重烧伤,35,诊断要点,腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显； 腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径左右径比例0.8； 生命体征难以稳定； 早期极易出现多器官功能障碍或衰竭； 病死率较高。,36,CT的诊断征象,下腔静脉压迫、狭

11、窄； 圆腹征阳性（腹部前后径横径比例增高） 肾脏压迫或移位 肠壁增厚（水肿） 肠腔内外有液体积聚,37,内科保守治疗,38,改善腹壁顺应性,镇静 缓解疼痛 神经肌肉阻滞剂 适当体位（半卧位） 液体负平衡 手术切口皮肤界面减压 减少体重,39,减排腔内容物,插胃管负压吸引 胃动力药：西沙比利 灌肠 结肠动力药：新斯的明 肠镜减压,40,减排肠间及腹腔积液,抽放腹水 经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿,41,矫正毛细血管渗漏及液体过多,矫正毛细血管渗漏（抗生素等） 胶体替代晶体 多巴酚丁胺（注：不是多巴胺！） 白蛋白联用速尿 血液透析、超滤,42,特殊治疗措施,持续腹腔负压 目标腹腔灌注压,43,中药

12、特色,复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴，桃仁，赤芍， 炒莱菔子），浓煎成400 mL分装为200 mL 2袋，放置至室温后灌肠，每日2次灌肠。研究证明，大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下、通腑荡积、行气散结、六腑通畅的效果。同时可改善微循环，并对脏器细胞有保护作用。值得注意的是，24 h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72 h应用复方大承气汤灌肠患者。,44,外科手术治疗,45,手术治疗,剖腹减压腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当IAP35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗的指征。有时尽管IAP1020mmHg，但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分离切开腹膜时也有大量积液和坏死组织涌出，此时迅速逆转心肺功能不全的“奇迹”甚至在术中就可立即出现。,46,47,48,关腹问题,ACS时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，局部缺血、水肿、腹壁弹性降低，加剧IAH的发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤口感染、伤口裂开、疝、