肠系膜静脉血栓(MVT)的CT表现【荟萃知识】

1、肠系膜静脉血栓（MVT）的CT表现,1,行业知识,临床 急性MVT的主要症状是腹痛，腹痛随病变进展而加重（肠梗死，腹膜炎）。慢性MVT常无症状，肠梗死少见（侧枝循环建立）。 在发生肠梗死前诊断MVT是改善患者预后的最重要因素。 肠缺血分类 美国胃肠病协会2000年分类：肠缺血病因包括急性或慢性肠系膜缺血和结肠缺血。急性肠系膜缺血分为动脉性和静脉性，其中动脉性远多于静脉性。急性肠系膜缺血中，肠系膜上动脉栓塞占60%-70%，非闭塞性肠系膜缺血占20%-30%，静脉性肠系膜缺血占5%-15%（最常见于肠系膜上静脉血栓）。肠系膜上静脉血栓远多于肠系膜下静脉血栓。慢性肠系膜上静脉缺血最常因动脉粥样硬化

2、所致，引起肠绞痛。 肠系膜静脉血栓分类 MVT分为原发性（先天性）和继发性。现估计原发性MVT约占MVT的20%，但随着医疗技术进步，发现了更多的相关疾病（如凝血功能障碍），使原发性MVT减少。 MVT的病理生理学 肠系膜静脉血栓的位置、延续范围、侧枝循环形成情况是预测肠缺血梗死的重要因素。 位于小静脉的MVT比位于大静脉的MVT更容易导致肠梗死。腹部疾病（如胰腺炎）常因局部压迫引起大静脉血栓，然后向小血管延伸。而血液病常首先在小静脉形成血栓，再向大静脉发展。 血栓形成较慢时，因有足够时间形成侧枝循环，所以很少发生肠梗死。,2,行业知识,Anatomy of the Mesenteric Ve

3、nous System肠系膜静脉系统解剖,3,行业知识,静脉性肠缺血 肠系膜静脉内血栓（箭头），粘膜下水肿（箭）,4,行业知识,肠系膜静脉血栓的CT表现 Mural signs肠壁异常 Bowel wall thickening 肠壁增厚 Intramural edema 肠壁水肿 Intramural hemorrhage 壁内血肿 Abnormal wall enhancement 肠壁异常强化 Halo sign/target sign 晕轮征 Pneumatosis intestinalis 肠壁积气 Vascular signs血管异常 Venous filling defect 充

4、盈缺损 Vein enlargement 管腔扩张 Venous engorgement Venous collateral circulation 侧枝循环 Mesenteric venous gas 肠系膜静脉内气体 Extramural-nonvascular signs肠外非血管异常 Mesenteric fat edema 肠系膜脂肪水肿 Ascites 腹水 Bowel dilatation 肠管扩张,5,行业知识,肠壁异常 肠壁环形增厚是急性静脉性肠缺血最常见的征象。肠壁增厚源自肠壁水肿（低密度）和壁内血肿（高密度，偶尔可见，常渗入粘膜下层）。与动脉闭塞所致肠缺血相比，静脉闭塞性

5、肠缺血时上述改变更明显。 肠壁强化异常 静脉回流受阻使血液淤滞，毛细血管床压力增高，进而阻碍动脉血流，使肠壁强化减弱。 晕轮征 晕轮征指肠壁分层强化，分三层时称靶征（内层-高密度粘膜，中层-低密度粘膜下水肿，外侧-高密度固有肌层） 血管异常 静脉充盈缺损 静脉完全充盈缺损表现为腔内低密度，静脉期环形强化。 静脉增粗 静脉内血栓使管腔扩张。 侧枝循环 广泛血栓时侧枝循环建立不佳。 肠壁积气和肠系膜-门脉积气 传统观点认为肠壁积气和肠系膜-门脉积气是透壁性肠梗死的可靠征象，但最近研究表明部分肠缺血也可导致上述征象。静脉积气可也见于非缺血性疾病如感染。,6,行业知识,肠外非血管异常 肠系膜脂肪水肿

6、与动脉栓塞相比，肠系膜静脉血栓时肠系膜脂肪水肿范围更大，腹水更多。 肠管扩张 肠管扩张的原因：肠缺血所致的肠道蠕动减弱，透壁性肠梗死所致的肠收缩功能丧失。 腹腔游离气体 静脉性肠缺血可引起肠穿孔或节段性肠梗塞，导致腹腔游离气体。 肠系膜静脉血栓的诊断主要靠血管异常征象，而肠壁及肠外非血管异常具有非特异性，也见于消化道的感染和炎症。,7,行业知识,肠系膜静脉血栓（MVT） 肠系膜上静脉及门静脉血栓（b箭）表现为充盈缺损。肠壁弥漫性增厚（白箭头），肠壁强化减弱（a黑箭头），光晕征（b黑箭头），肠系膜根部静脉扩张（b弯箭），肠系膜脂肪水肿（f），腹水（*）。,8,行业知识,肠系膜静脉血栓 肠系膜上静

7、脉远端分支血栓（a箭头），肠系膜下静脉血栓（b箭头，c白箭），门脉血栓（c黑箭）表现为充盈缺损。空肠壁环形增厚（ab箭），强化减弱。,9,行业知识,原发性/先天性肠系膜静脉血栓 诊断原发性肠系膜静脉血栓需除外继发性因素。 继发性肠系膜静脉血栓 常见原因 Primary hypercoagulable states and prothrombotic disorders 原发性血液高凝状态和血栓性疾病 Myeloproliferative neoplasms 骨髓增生性肿瘤 Cancer 癌 Hepatocellular carcinoma 肝癌 Pancreatic adenocarcinom

8、a 胰腺癌 Inflammation 炎症 Inflammatory bowel disease (IBD Crohn disease, ulcerative colitis) 炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎） Pancreatitis 胰腺炎 Diverticulitis 憩室炎 Appendicitis 阑尾炎 Cholangitis 胆管炎 Infectious enteritis/colitis 感染性肠炎/结肠炎 Intraabdominal sepsis 腹内败血症 Recent surgery 近期手术 Portal hypertension 门脉高压 Miscellaneo

9、us causes 其他原因,10,行业知识,原发性血液高凝状态和血栓性疾病 原发性血液高凝状态更常累及静脉，最常见于下肢深静脉血栓及肺栓塞，这类疾病有遗传基础。 原发性血液高凝状态常源自：a 抗血栓形成的蛋白（抗凝血酶III，蛋白C，蛋白S）减少；b 促血栓形成蛋白增加（活化蛋白C，G20210A凝血酶原基因突变）。 骨髓增生性肿瘤 内脏静脉血栓形成（SVT，如肝静脉，门静脉，肠系膜静脉，脾静脉血栓）患者常合并骨髓增生性肿瘤（如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化），红细胞增多症,红细胞的功能障碍，血小板增多症，血小板异常，白细胞增多，白细胞活化等疾病。J

10、AK2V617F突变可能也发挥一定作用。 癌 肝细胞癌发生门脉癌栓发生率为13%44%。 胰头癌常引起肠系膜上静脉及门脉栓塞。CT有助于术前评估是否需要切除静脉。,11,行业知识,炎症 炎症和凝血系统相互影响。炎症性肠病（IBD）患者静脉血栓发生率（多为下肢深静脉血栓和肺栓塞）是正常人的3-4倍。但炎症性肠病不常引起肠系膜静脉血栓。 胰腺炎常导致门脉系统（脾静脉最常见）血栓，血栓发生率与疾病严重程度呈正相关。与胆源性胰腺炎相比，血栓更常见于酒精性胰腺炎。肠梗死少见。 结肠憩室炎较少引起肠系膜静脉血栓，最常累及肠系膜下静脉。 阑尾炎多因及时治疗而不引起肠系膜静脉血栓。 近期手术 手术时凝血机制激

11、活及病人制动等因素使血栓形成几率升高。但术后血栓常无症状，很难统计确切发病率。 门脉高压 肝硬化常合并凝血异常。肝功能失代偿常同时合并凝血功能障碍、高凝状态和纤溶亢进。肝病所致高凝状态可能与肝血流减少、慢性肝炎所致血管病变及抗凝蛋白分泌减少有关。,12,行业知识,口服避孕药 口服避孕药有促血栓形成作用。肠系膜静脉血栓中约5%-6%由口服避孕药引起。怀孕期间口服避孕药可加重因高凝状态。 怀孕 怀孕女性静脉血栓形成几率是未怀孕女性的4-5倍。妊娠合并肠系膜静脉血栓的几率较低。 化疗 化疗会增加血栓形成几率，最常见为下肢深静脉血栓。 创伤 因腹部闭合性损伤行开腹手术患者中，有5%出现肠道及肠系膜损伤

12、。创伤可直接导致肠系膜血管撕裂，导致腹腔积血和小肠缺血。 影像上表现为肠系膜静脉中断、血管轮廓不规整呈串珠状、造影剂外溢致肠系膜。 减压病及寄生虫感染所致肠系膜静脉血栓很少见。,13,行业知识,肠系膜静脉血栓合并高凝状态 蛋白S缺乏 门脉血栓（ac箭），肠系膜上静脉血栓（b箭头），表现为静脉充盈缺损，脾大（a中S），小肠壁增厚（d箭），肠系膜脂肪密度增高，少量腹水（d箭头）。,14,行业知识,肠系膜静脉血栓合并真性红细胞增多症 门脉血栓致门脉海绵样变性（Cv），肠系膜上静脉血栓（a箭）。脾大（S），脾实质陈旧性钙化性栓塞（a箭头），肠系膜脂肪浑浊，小肠壁增厚（b箭头），靶征（c箭头），腹水（c

13、中*），小肠普遍性梗阻扩张，血管充血（“满天星”改变，d箭）。,15,行业知识,肠系膜静脉血栓合并真性红细胞增多症 肠系膜上静脉血栓（箭），表现为充盈缺损，管腔扩张，壁环形强化。空肠壁增厚（箭头）。,16,行业知识,肠系膜静脉血栓合并肿瘤 胰腺淋巴瘤（M），门脉血栓（a箭），肠系膜上静脉血栓（b箭），瘤栓（b箭头）。,17,行业知识,肠系膜静脉血栓合并溃疡性结肠炎 腹痛，血性腹泻 门脉血栓（a箭），脾静脉血栓（a箭头），肠系膜下静脉血栓（bc箭），肠系膜脂肪水肿（f），小肠节段性扩张（c箭头）。,18,行业知识,肠系膜静脉血栓合并急性乙状结肠憩室炎 64岁，女，发热，腹痛 脾静脉血栓（a箭），门脉远端分支气体（b箭头），肠系膜下静脉血栓及气体（c箭），肠系膜脂肪水肿（f），肠系膜/肠外气体（d箭头）提示憩室炎穿孔。,19,行业知识,直肠炎合并肠系膜静脉血栓 72岁，女，弥漫性腹痛，发热，腹泻 直肠粪结，直肠周围脂肪水肿（a箭），门脉-肠系膜上静脉交界处血栓（b箭）表现为充盈缺损，管腔扩张，肠系膜上静脉血栓（c箭头），肠系膜下静脉血栓（d箭）。,20,行业知识,21,行业知识,阑尾切除术后肠系膜静脉