应激相关障碍.pptx

1、应激相关障碍,刘桂霞,第一节 概述,应激：应激的含义包括物理学上的应力（即反作用力），心理学上的负荷、紧张、焦虑，生理学上的生理反应，以及词义上的逆境、困苦等。,第一节 概述,应激的学说有以下三种。 1、机体对各种刺激的反应：强调应激是在各种刺激作用下的机体反应，将应激作为因变量，注重于反应过程的研究。 2、应激是引起机体反应的刺激物：强调对各种刺激特点的研究，把应激作为自变量，着重于研究各种有害刺激物的量、性质和特征，以及对机体的损害研究，如战争、自然灾害对人类的影响等。 3、应激是个体对刺激认知评价后的反应：强调个体对刺激的评价，着重于个人的认知评价、个人经历、个性特征、应对方式及社会支持

2、等方面的问题。,第一节 概述,应激源：作用于个体，使之产生应激反应。应激反应的大小与应激源的刺激强度有关，当刺激达到一定阈值后，机体会出现各种生理和心理反应。我们遭遇的应激源大多数是生活中可能面临的各种问题，这些问题统称为生活事件。,第一节 概述,心理应激也可分为三个阶段 1、唤醒阶段：个体出现警觉，采用各种应付手段，以满足应激的要求。 2、抵抗阶段：个体加强自我心理防御机制，进一步抵抗应激。（个体会有心身障碍的症状和轻微心理异常表现） 3、衰竭阶段：面临连续的极度应激，个体应对手段开始失败，自我防御手段的不适应，常常出现心理失代偿表现。,第一节 概述,应激源： 1、职业（学业）问题现代社会中

3、，职业稳定性越来越差，转换职业越来越频繁，这本身就可以构成应激来源。此外，在职业（学业）的环境中，与上下级（老师）或同事（同学）的人际关系长期紧张，晋升、晋级受挫、职业（学业）负担过重。主观愿望或现实要求超出了本人的实际能力，对职业（学业）不满意但无法改变、工作频繁调动、受到处分、对从事的职业（学业）毫无兴趣等，都可以成为应激源。,第一节 概述,2、恋爱婚姻及家庭问题 主要包括恋爱受挫、夫妻长期异地分居、一方或双方有外遇、配偶患病、夫妻关系不合导致分居或离婚、配偶死亡等；而家庭内部矛盾还包括两代成员之间的矛盾等；此外，家庭经济收入低下或者管理方法上的矛盾、家庭内有需要长期照顾的病人、残疾人或精

4、神病人等，以及家庭成员间宗教信仰或社会政治观点、教育子女等方面的重大分歧也使家庭成为慢性应激的来源。,第一节 概述,3、社会环境因素家庭迁徙导致的环境变化、自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震、空难车祸、种族歧视、经济萧条、传染病大规模传播等等，都可引起急性应激反应或慢性精神压抑。,第一节 概述,4、个人特殊境遇个体先天或后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败、经济破产、政治冲击与法律纠纷等，都可能成为重要的应激源。,第一节 概述,应激相关障碍：应激引起的精神障碍，以往称为心因性精神障碍，目前中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）（CCMD-3）以及国际疾病

5、分类（第10版）（ICD-10）的精神和行为障碍诊断标准中，它归类为应激相关障碍。,第一节 概述,应激相关障碍是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常的心理反应，导致的精神障碍，以往也称为反应性精神障碍，但不包括癔症、神经症、心理因素所导致的生理障碍和各种非心因性精神障碍。,第一节 概述,应激相关障碍包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍和与文化相关的精神障碍。（应激障碍的分类不是一层不变，精神病学第三版分类为：反应性精神障碍、适应性障碍、感应性精神病；第四版分类为：急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、感应性精神病。与文化相关的精神障碍原来为单一章节）,第一节 概述,应激相关障碍的发

6、生、发展、病程和临床表现常受下列因素影响： 1.生活事件和生活环境，如强烈的精神创伤或长期的困难处境，均可以称为直接病因； 2.社会环境； 3.认知水平、人格特点、教育程度、智力水平、生活态度和社会支持水平等。,第二节急性应激障碍,概念,急性应激障碍，又称急性心因性反应，是由突发且异乎寻常的强烈应激生活事件所引起的一过性精神障碍。患者在受刺激后立即（数分钟或数小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。,流行病学,急性应激障碍的流行病学研究很少，严重交通事故后的发生率为13%-14

7、%；暴力伤害后的发生率为19%。集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33%。 本病可发生于任何年龄，但多见于年轻人，男女患病率无明显统计学差异。,影响因素,个体易感性强、适应能力差、躯体处于疲劳状态、年老体弱者，急性应激障碍的发生率可能增加。,病因,突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素，应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验，并对生命安全具有严重的威胁。应激源大体上可分为下列几类： 1、严重的生活事件 如重大交通事故，亲人突然死亡，遭遇歹徒袭击，被强奸或家庭财产损失等创伤性体验。 2、重大自然灾害 如特大山洪暴发，大面积火灾，水灾或强烈地震。 3、战争场面,临床表现,1、临床表

8、现的初期为“茫然”阶段：注意范围缩小、意识清晰度下降、定向困难、对外界刺激放映缓慢，运动迟缓，动作减少，可出现运动性抑制、木僵状态； 2、随后，出现变化多端的丰富症状、包括对周围环境处于高度警觉状态或茫然、激越、愤怒、恐惧性焦虑、抑郁、绝望或假性痴呆症状以及自主神经系统亢奋症状，如心动过速、震颤、出汗、面色潮红等。,临床表现,3、有时，患者不能回忆应激性事件，有时也可因触景生情而出现闪回或重现创伤性经历。 4、这些症状往往在24-48小时后开始减轻，持续时间一般不超过一周。如果症状存在事件超过4周，应考虑诊断为“创伤后应激障碍”。气急性应激障碍的另一个临床亚型，称为“急性应激性精神病”，有强烈

9、并持续一定时间的心里创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以幻觉、妄想、严重的情感障碍为主要表现，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。,临床表现,5、病程短暂，一般病程时间也不超过1个月。有的患者在脱离创伤性环境后，症状可以迅速缓解，事后对发作情况可部分或全部遗忘。有的患者在及时治疗后精神状态完全恢复正常。,典型病例,女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来

10、，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。,诊断,急性应激障碍诊断主要依据临床特征、实验室检查以及其他辅助检查，多无阳性发现。,ICD-10的诊断标准如下：,（1）异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在几分钟内出现。此外，症状还应包括：,ICD-10的诊断标准如下：,1）、表现为混合性且常常具有变化，除了初始阶段的混合性状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；

11、2）、如果应激环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24-48小时开始减轻，并且往往大约在3天后症状变得十分轻微。,ICD-10的诊断标准如下：,（2）、本诊断不包括那些已符合其他精神科障碍标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。,鉴别诊断,1、癔症： 癔症症状表现具有多样化，可涉及各个系统的表现，常带有夸张型或表演性，给人以做作的感觉。病前性格有自我中心、富于幻想、好表现自己特点。发作具有暗示性，且具有反复发作的特点。,鉴别诊断,2、心境障碍 患者意识清晰，无明显生活事件，主要表现以情绪高涨或低落为特点，病程漫长，易于反

12、复发作，大部分在春秋季节发作。,治疗,总的原则：早预防、早识别、早干预、防止发展为PTSD。 今天着重讲一下危机干预： 危机是指个体面临一些突然出现的、非经常发生的、超出个人正常应对能力的事件时的一种反应状态，又称危机反应。 在面对这些危机时首要的是自助，依靠个人与生俱来的寻求帮助的动机和潜力自我修复。1)、一部分人在这种危机对抗的自我修复中成长，提高了应对危机的能力。,治疗,2）、另一部分人会出现严重的危机反应，甚至导致心身健康的损害，例如：急性应激障碍和创伤的应激障碍。 常用的干预技术包括支持性心理治疗、放松训练、紧急事件应激昭谈等。心理危机干预的最佳时间是遭遇创伤性事件后的24小时到72

13、小时。24小时内一般不进行危机干预。若是72小时后才进行危机干预，效果有所下降。,治疗,治疗干预的基本原则：及时、就近、简洁。 治疗干预的常用方法：提供舒适环境，使用治疗关系来帮助接受、面对和认识最近的经验和感受；重建安全感；迅速建立起治疗同盟；提供信息；在客观危险结束和主观恐惧消退后允许情绪宣泄；或者有持续的惊吓、恐惧、惊恐或感到有罪的人允许宣泄；易化社会支持；减少对超出个人控制能力事件的个人责任感，帮助个体对创伤的强烈情绪反应正常化；简短的认知行为治疗等。,治疗,原则是心理治疗为主，药物治疗为辅： 1）提供安静舒适的治疗环境； 2）建立良好的医患关系； 3）心理治疗； 4）药物对症治疗。,

14、治疗,1、支持疗法 设置安静、温馨的环境，保证患者的饮水、进食、充足的睡眠。禁食者应给予输液治疗，保证水和电解质的平衡，防止患者身体衰竭。,治疗,2、心理治疗：应激人群的紧急干预：及时、就近、简洁、紧扣重点,心里治疗,紧急事件应激晤谈 (CISD) 时间：24至48小时之内是最理想的干预时间 ；6周之后效果甚微 地点：帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。 目标 ：促进患者疏泄、面对、接受、加工、整合压抑和难以承受的情绪。 方式：个别治疗、集体治疗、催眠疗法。,治疗,3、药物治疗 改善睡眠，缓解激越，控制兴奋躁动，防止自残自伤行为。小剂量肌内注射氟哌丁醇或路硝西泮。伴有抑郁焦虑情绪

15、者，可选用心境稳定剂、抗抑郁剂和抗焦虑剂治疗。,第三节创伤后应激障碍,概念：创伤后应激障碍（PTSD）是指突发的、威胁性或灾难性生活事件后导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以病理性闯入、回避、警觉性增高为特征。,流行病学调查,据美国精神病协会统计，美国PTSD的人群总体患病率为1%-14%，平均为8%，个体终生患病危险性达3%-58%，女性约是男性的2倍。德国研究结果显示，人群总体患病危险性仅为1.3%；PTSD患者的自杀风险性明显高于普通人群，高达19%。,流行病学调查,一般来说，不同的人群或个体，不同的应急事件到时PTSD，缺乏父母关爱的青少年更容易罹患本病。幼年遭受躯体

16、或性虐待者，10%-55%的患者成年后会患PTSD，50%-75%的儿童PTSD患者症状会一直延续到成年。青少年罪犯中，其中PTSD的患病率是普通青年少年4倍，其中，女性是男性的2倍。对八名空难幸存者研究发现，按DSM-IV诊断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月后3名患PTSD，2名与抑郁障碍共病。另一项对海湾战争的3000名住院士兵的研究，发现有13%的士兵患有PTSD。调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者，74%患PTSD，22%患抑郁障碍。研究了40名交通事故有轻微外伤的住院患者，一周后约75%患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19%诊断为PTSD，时点患病率

17、为9%。,发病机制,1、创伤性事件：异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤-是PTSD的必要条件，事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强奸、暴力事件、绑架、重大交通事故）。,发病机制,2、易感素质： 种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。 性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。地震受灾者3个月内PT

18、SD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。 受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。 其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。 心理素质、生物学素质。,发病机制,3、与PTSD发生有关的创伤后因素 是否具备足够的安全感 是否脱离创伤情境 干预措施是否及时 是否有良好的社会支持系统 应对的策略,临床表现,（一）创伤后应激障碍的主要临床症状 1.以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。如： （1）反复闯入性痛苦地回忆起这件事件，包括印象、思想或知觉。 （2）反复而痛苦地梦及此

19、事件。,临床表现,2.对此创伤的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（创伤前不存在这种情况），如： （1）努力避免有关此创伤的思想、感受或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）很少参加有意义活动或没有兴趣参加。 （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6）情感范围有所限制（如不能表示爱恋）。,临床表现,3.警觉性增高（创伤前不存在），表现为： （1）难以入睡或睡得不深。 （2）激惹或易发怒。 （3）注意力难以集中。,临床表现,更容易理解的描述是： 1、PTSD最特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发

20、生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回）。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。,临床表现,2、患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被

21、“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。,临床表现,3、在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。,临床表现,4、在创伤性事件后，许多患者还存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻

22、的情感，对未来缺乏思考和规划，听天由命，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重的则采取自杀行为。,临床表现,5、此外，有些患者则出现睡眠障碍、易激惹、容易受惊吓，做事不专心等警觉性过高的症状。多数患者在创伤性事件后的数天至半年内发病，一般在1年内恢复正常，少数患者可持续多年，甚至终生不愈。,创伤后应激障碍的共病问题,PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。Roca等报道，对129名主诉记忆障碍的PTSD士兵（DSM-IV诊断标准），使用临床问卷量表（韦氏智力量表）以及症状自评量表（贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表）分别检验患者的只能、记忆

23、以及主管记忆方面的能力情况。结果发现，患者的记忆评分与智商、语言记忆评分无关，而与抑郁量表及简明症状量表显著相关，提示PTSD患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害，相反它提示了共病情绪障碍的危险性。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅有1.2项主诉。Barry研究指出，约60%PTSD患者至少共病国际级睡眠障碍分类中的1种，或DSM-IV中的3种睡眠障碍，Mayou等研究交通事故幸存者发现，PTSD增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病风险型。需注意的是，幼年具有创伤经历的PTS

24、D患者更易发生共病问题。Herman等研究指出，战争所致的PTSD可持续50年，并且共病抑郁患者的自杀危险性亦随之增加。简而言之，PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。,案例,陈某，女，14岁，在校初中学生。人身损害赔偿案。 在被打后出现精神异常，反复出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校），精神紧张抑郁。,诊断,CCMD-3的诊断标准 1症状标准 （1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）； （2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的噩梦；

25、反复发生错觉、幻觉；反复出现触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；,诊断,（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕； （4）对与刺激相似或有关的情景的回避，至少有下列2项：极力不想有关伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛回忆的地方；不愿与人交往，对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣；选择性遗忘；对未来失去希望和信心。,诊断,2严重标准：社会功能受损 3病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤

26、后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已三个月。 4排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍。,ICD-10诊断标准,强调有异乎寻常的创伤性事件作为主要的发病原因，有特征性的症状；闯入性再体验（闪回）、回避症状和警觉性增高症状，给患者带来主观痛苦或社会功能损害，病程持续一定的事件。 本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤事件后的6个月内。但是，如果临床表现典型，有无其他适宜诊断（焦虑、强迫障碍或抑郁）可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、

27、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激，但这些都非诊断所必需。自主神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。,鉴别诊断,1、急件应激障碍 主要区别在于起病时间和病程。急性应激障碍起病在事件发生4周内，病程短语4周。症状持续超过4周，应考虑PTSD的诊断。 2、适应障碍 适应障碍的诱发事件为一般性应激性生活事件如解雇、离婚等，病程不超过6个月，本障碍与易感性人格有关。,病程与预后,30%的PTSD完全恢复；40%遗留有轻微症状；20%持续存在中度症状；10%不愈或恶化，平均恢复时间中位数至少3年；1/3的PTSD患者病程超过10年以上。患者暴露

28、于创伤事件的严重程度和持续时间是影响病程长短的重要因素，家庭和社会支持对预后起良好作用。,治疗,心理治疗 1）、认知疗法 帮助当事人纠正不切实际的认知、假设、自动化思维。因为这些都会影响人类的情绪和正常生活。例如：一位在地震中生存的当事人，可能会将亲人的死亡归咎于自我所致，而产生自责或自责感，认知疗法的主要目标就是帮助当事人找出不合理的信念，并且去解决它，进而采取更实际的想法和行动来保持良好情绪；并指导当事人转移注意力，减缓情绪压力，减少过度关注躯体症状。治疗期通常每周1次每次持续1小时左右，治疗8-12次。,治疗,2）、行为脱敏治疗 在叙述事件阶段或者在行为暴露脱敏治疗前，心理治疗必须亲切地

29、倾听来访者的陈述，倾听他们的想法。治疗师应重点放在来访者的叙述上，改变他们原有想法以及重新建构事实，增加应对方式。,治疗,1）、情景暴露发 可以帮助当事人能够去面对与创伤事件有关的人、事物、情景，以及种种会引起当事人有强烈情绪反应的事件，可采取下列两种方式： （1）想象暴露法：当事人一方面想象会引起强烈情绪反应的情景，一方面做放松训练，如呼吸、肌肉放松治疗，也可应用生物反馈治疗，循序渐进地使当事人减轻焦虑，在真实情景时可以应对应激反应。 （2）现场暴露法：让当事人重复暴露于真是的恐惧情景中，如演剧，虽然这些情景时没有伤害性且是安全的，但因为当事人会将此情景和强烈的恐惧相联系，使他们会逃避类似的

30、情景。如果让当事人长期处于此情景下，他们也会渐渐知道其实并不可怕，使他们对恐惧的情景逐渐适应。暴露治疗对减少闯入性思维较好。,治疗,2、药物治疗 1）、受体拮抗剂 普萘洛尔可减少周围自主神经的激活，一项开放性临床研究（成年人与儿童）发现，普萘洛尔对闯入性回忆、惊跳、过度警觉、失眠、梦魇和愤怒症状有效。 2）、苯二氮类药物 劳拉西泮等，对予急性应激反应有效，改善睡眠，减少过度警觉症状。对慢性PTSD有抗焦虑作用，但对PTSD的核心症状没有影响。,治疗,3)、非苯二氮类药物 丁螺酮、坦度螺酮。在动物研究中发现可减轻无法逃避的电击对行为的影响。在临床上可缓解焦虑，减少闪回，降低过度警觉性。 4）、S

31、SRI类药物 舍曲林、氟西汀、帕罗西汀和佛伏沙明开放性实验结果表明，不仅可以改善抑郁、焦虑情绪，同时可减轻闯入性回忆、回避和过度警觉症状，发现第6周时出现症状减轻，12周时才获得一定效果。,治疗,5）、心境稳定剂 碳酸锂、丙戊酸盐可减少闪回（闯入）症状，稳定激越情绪，控制兴奋躁动。 6）、抗精神病药物 伴有幻觉、妄想、冲动行为、兴奋激越的患者，可采用非典型抗精神病药物治疗，选用利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等治疗，从小剂量开始，逐渐递增。疗程根据具体情况而定。,第四节适应障碍,概念：适应障碍是指在易感人格的基础上，遇到了应激性生活事件，出现适应性情绪障碍、适应不良性行为障碍和社会功

32、能受损。,病因,包括应激源和患者的个性心理特征两部分，常见的生活事件包括生活环境或家庭变迁、变换工作、经营陷入困境、经济状况恶化、人际关系紧张、学业受挫、亲友丧亡等；患者病关一般都有人格缺陷、适应能力差。美国的报道认为适应障碍较为常见，患病率约为5%，以成年女性多见。适应障碍通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月，也有学者认为适应障碍只是暂时性诊断，6个月后即采取其他精神障碍诊断标准予以新的诊断。,临床表现,发病多在生活事件发生后1-3个月内出现，临床表现多种多样： 1、以抑郁心境为主者，表现为情绪低落，丧失生活兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，可有激越

33、行为。 2、也有以焦虑为主要表现，如紧张不安、害怕担心、心慌、呼吸急促，窒息感。 3、也有表现为抑郁和焦虑混合状态。有的患者出现社会适应不良行为，行为退缩，社会功能受损。 4、青少年还可以表现为品行障碍，如逃学、斗殴、说谎、物质滥用、离家出走。 5、儿童适应障碍主要表现为尿床、吸吮手指等退行性行为，以及无原因性腹部不适等模糊的躯体症状。,案例,女18岁，大一。不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月。幼宠爱，想什么买什么，不做任何家务事整天看书学习。9月父母陪同入大学，安顿后父母欲回，病人不让。始尚正常，生活自理差。临考试，忙学习常吃不到饭，衣不洗，不梳头就去上课，考试不理想，父母严厉批评。渐情绪低落

34、，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，自己没能力，不想读书，想退学。失眠，入睡困难，次日感头昏脑胀，注意不集中。食欲差，没有胃口。平素性格内向、胆小、顺从。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。,诊断,诊断注意以下几点： （1）有明确应激性事件作为发病的诱因，精神障碍通常出现在事件后3个月内； （2）临床表现以情绪障碍为主，可伴有适应不良行为和躯体症状； （3）社会功能受损； （4）病程至少1个月，一般不超过6个月； （5）失恋或居丧引起的情绪异常除外，这属于正常心理反应

35、。,ICD-10的诊断标准,1、症状的形式、内容、严重度。 2、既往病史和人格。 3、应激性事件、处境或生活危机。 4、必须清楚确定上述第三个因素的存在，并应有强有力的证据（尽管可能带有推测性）表明，如果没有应激就不会出现障碍。如果应激源较弱，或者不能证实事件上的联系（不到2个月），则因根据呈现的特征在他处归类。 包含：文化休克、悲哀反应、儿童住院症。 不含：儿童分离焦虑障碍。,ICD-10对适应障碍的诊断分类,1、短暂抑郁性反应：持续不超过1个月的短暂的轻度抑郁状态。 2、长期的抑郁性反应：轻度抑郁状态，长期处于应激性情景中，但持续时间不超过2年。 3、混合性焦虑和抑郁性反应：焦虑和抑郁明显

36、，但未达到混合性焦虑抑郁障碍或混合性焦虑障碍中所表明的程度。 4、以其他情绪絮乱为主：症状表现涉及几种类型的情绪，如焦虑、抑郁、烦恼、紧张、愤怒。焦虑和抑郁症状可符合混合性焦虑抑郁障碍或其他混合性焦虑障碍的标准，但它们的突出程度还不足以诊断为特异的抑郁或焦虑障碍。在儿童，同时存在尿床、吸吮手指等退行性行为的反应，也采用这一类别。 5、以品行障碍为主：主要絮乱表现在品行方面，如少年的悲哀反应引起攻击性或非社会化行为。 6、混合性情绪和品行障碍的症状同样突出。 7、以其他特定症状为主。,CCMD3诊断标准,1）症状标准 （1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入

37、伍、退休等）； （2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用； （3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项： 适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等； 生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等； （4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、 躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准；,CCMD3诊断标准,2）严重标准：社会功能受损 3）病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。 4）排除标准：

38、排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。,鉴别诊断,1、急性应激障碍 急性应激障碍为急性起病，临床表现以情绪和行为异常为主，可伴有一定程度的意识障碍，不能完全回忆，病情缓解较快。 2、创伤后应激障碍 表现为创伤性体验反复出现，并伴有错觉和幻觉。同时可有睡眠障碍，易激惹等持续性警觉反应增高症状。还可有持续回避，极力避免回想或参加引起痛苦的体验或回忆，甚至不愿与人接触，情感麻木，行为退缩。 3、抑郁症 抑郁症和适应障碍有时鉴别很困难。抑郁症的情绪症状更严重，有消极想法和自杀想法和自杀行为，有昼重夜轻表现，病情反复发作。,鉴别诊断,4、焦虑症 焦虑症患者病前无明显的精神

39、创伤，病程较长、以焦虑、担心害怕，运动不安，自主神经系统功能亢进症状为特征。 5、人格障碍 人格障碍形成于18岁以前，持续到成年甚至终身。人格障碍有应激源可以加剧，并非应激源导致。患者并不为人格障碍苦恼，亦不会主动就医。,治疗,治疗三个环节:1、消除或减少应激源,包括改变对应激事件的态度和认识; 2、提高病人的应对能力3、消除或缓解症状 治疗三个环节:1、消除或减少应激源,包括改变对应激事件的态度和认识; 2、提高病人的应对能力3、消除或缓解症状,第五节与文化相关的精神障碍,定义：与文化相关的精神障碍，是指在特殊的文化群体中，表现出与文化相关的一组特殊的精神障碍。,与文化相关的精神障碍有如下特

40、点,（1）被特定文化或亚文化范畴所理解接受； （2）病因代表和象征着这一文化的核心含义及行为模式 （3）诊断依据有赖于特定文化的内涵； （4）是否能够成功治疗，也取决于此种特殊文化的参与者；,与文化相关的精神障碍有如下特点,（5）这组精神障碍与其特定的文化或亚文化不仅在症状内容上密切相关，而且在病因和发病机制上直接相关。有些与文化相关的特异综合征，其发病的文化根源是民间信仰对超自然力量和违反禁忌的恐惧，对自然现象非科学的解释，如恐缩症、伏都死、马来模仿症（当病人突然受到惊吓如：听到巨响、看到了或踩上了蛇。甚至是听到老虎、蛇等刺激的词都可诱发)所引起，主要表现为过分的惊恐反应，模仿言语，模仿动作

41、，猥亵言语，猥亵动作，发作时间短暂，一般持续数分钟至1-2小时，一般无意识障碍。病人与周围环境的接触良好。多见于中年或老年妇女，病人起病较急。）、温第高等。与文化相关的精神障碍的种类有很多，本节仅简要介绍常见的气功所致精神障碍和与文化相关的癔症性附体障碍。,气功所致精神障碍,1、气功是我国传统医学中健身治病的一种方法。 2、通常做法是维持一定体位、姿势，或做某些动作，使注意集中于某处，沉思、默念、松弛，及调节呼吸等，可出现某些自我感觉和体验。,气功所致精神障碍,（三）气功所致精神障碍是指气功操练不当，每日练功过多，长时间处于气动态、不能收功，失去了自我控制能力，而出现思维、情感和行为异常的一组

42、精神障碍，俗称“走火入魔”。 由于目前形成的气功流派甚多，而且某些气功练习的目的不在于放松，而是强调要达到“特殊功能”境界，从而产生变差，失去自我控制能力，“走火入魔”，引起多种形式的精神障碍。本病是在不健全的心理素质和个性特征的基础上，受暗示或自我暗示的影响，改变了意识状态，从而引起了本病。其临床表现复杂多变，常见的有类神经症综合征、类瘫症综合征、类分裂样精神障碍和类躁狂或抑郁综合征四种症候群。,气功所致精神障碍,（四）气功所致精神障碍病程短暂，经脱离现场，中断练功，给予适当处理后很快恢复。,气功所致精神障碍,排除以类似表现作为治病手段，及获取财物或达到其他目的，或可随意自我诱发或自我终止者；排除其他精神障碍，尤其是癔症或严重应激障碍。,临床表现,此