“甘姜苓术汤、苓桂术甘汤、理中丸”之区别

1、肾着之病，其人身体重，甘姜苓术汤之悟甘姜苓术汤与苓桂术甘汤的区别甘姜苓术汤与理中丸两方的差别肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之高建忠老师常用甘姜苓术汤治疗腰痛。翻阅老师的跟师笔记，见冯世纶教授临床上也每每使用甘姜苓术汤。于是，笔者试图在老师的影响下去学习、思考甘姜苓术汤。一、甘姜苓术汤又名肾着汤，出自金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹

2、重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。其药物组成为：甘草、白术各二两，干姜、茯苓各四两。关于本病的病机，历代医家共识之处为“肾受冷湿，着而不去”。那么关于本方主治，顺理成章当为“补土以治水，散寒以渗湿”。方中这四味药，大都是走中焦、走脾胃的药。那么肾着之病为何治以脾药？尤在泾解释为：“其病不在肾之中脏，而在肾之外腑。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。难道说此处若不“燠土以胜水”，就不可以“温肾以散寒”了吗？肾着病最典型的是“腰中冷”，可以冷到“如坐水中”。如此切肤之寒，非亲试者不能体会。究其成因，非置身天寒冷湿之地，乃“身劳汗出，衣里冷湿”；论及起病，非一日而成，乃“久久得之”。肾家已被寒

3、湿所犯，日久成积，坚寒不化。诸般肾药，入此冰寒之地，恐药力未至，而其热性已竭。况其人“腹重如带五千钱”，虽“饮食如故”，然“病在下焦”，腰、腹何其困重，俱被寒湿所着，此时若以肾药治下，恐自腹以下，药力难以到达。故不得不以脾胃之药先驱开路。温振脾阳以胜内入之寒湿。高建忠老师常说，身体里津液的升降出入出现异常的话，会产生湿、痰、饮这三家邪气。而痰多责之于胃，湿多责之于脾。肾着之病，感于寒湿，从脾胃为切入点，实可谓点睛、生花之妙笔。由此可见，假若“燠土以胜水”当真为仲师本意，亦或为山穷水复疑无路后的柳暗花明又一“方”。二、甘姜苓术汤与苓桂朮甘汤仅一味之差，若将方中的干姜四两易以桂枝三两，则为苓桂术甘

4、汤。余药不但药味相同，且剂量也分毫不差。如此看来，区别两方的关键在于干姜和桂枝。中药学教材谓干姜温肺化饮，桂枝助阳化气，看起来这两味药都可以治水。但是我们通过条文解读出甘姜苓术汤用来治疗因“衣里冷湿，久久得之”的“腰以下冷痛”；苓桂朮甘汤用来治疗“心下逆满，气上冲胸”的“起则头眩”。前者责之寒湿，后者因于寒饮，即两方一个治湿、一个治饮。干姜是治湿的吗？如果您觉得不可思议，那么我们不妨听听古人的声音。神农本草经说：“干姜，味辛温.逐风，湿痹，肠澼，下利。”说文云：“姜，御湿之菜也。”诚然，依此来审视干姜，治湿是其本分。关于苓桂术甘汤的主治，老师在短气有微饮，当从小便去之一文中已作阐释，认为该方可

5、适用于治疗中、上二焦的饮邪。其中对于偏于中焦还是上焦的论述甚为精彩，老师说“笔者临证，如治疗中焦饮停，惯用苓、术、草加桂；治疗上焦阳虚饮停，惯用桂枝甘草汤加苓、术。思路不同，用方则一”。三甘姜苓术汤与理中丸两方的差别在于茯苓与人参。前方主治寒湿，后者侧重虚寒。正如老师在理中丸是太阴病的主方吗？一文中所问：这里的“寒”，究竟属虚还是属实？人们根据理中丸是太阴病的主方而回答“虚寒”。这时候老师又问了一个问题：中药中哪一味药物可以治疗虚寒？老师说：“通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药”。所以寒没有虚实之分，寒是客观存在的一团冰冷之气。正如内经所说“邪气盛则实，精气夺则虚”。细察本方，可知其人素体不虚，因“身劳汗出，衣里冷湿”，而有了遭遇寒湿的客观条件，但这并不能马上形成此证，尚须“久久”方能“得之”。也就是说这个人的肾之所以受此寒湿，且“着而不去”的一个重要原因是“邪气盛则实”。邪气盛可以体现在两方面，一方面如钱塘大潮，汹涌澎湃，势如破竹。另一方面如涓涓小溪，细水长流，滴水