75道病例分析-电子版笔记

1、.75 个病例分析-2017-1：慢性阻塞性肺疾病诊断：只要看到老年人咳嗽数年，出现桶状胸，叩诊过清音注意 ：如题目出现感染突然加重几天,则加上 急性加重期如出现意识障碍，则副诊断：肺性脑病如出现 pao2 小于 60， paco2 大于 50=二型呼吸衰竭pao2 小于 60， paco2 正常或下降，小于50 =一型呼吸衰竭如出现突发胸痛、叩诊鼓音，副诊断自发性气胸如下肺闻及湿性啰音： x 肺下肺肺炎 copd+肺动脉高压 +右心衰体征 =慢性肺心病鉴别诊断 ：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，肺癌，特发性肺纤维化，弥漫性泛细支气管炎。辅助检查 ：肺功能检查，胸部x 线，胸部 ct，血气分析

2、，血常规，痰培养+药敏试验。治疗原则 ：休息氧疗（持续低流量）抗生素抗感染治疗，支气管舒张剂，必要时糖皮质激素，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。2：支气管哮喘诊断：只要看到反复发作的喘息，与刺激与季节有关只要看到反复发作喘息，支气管扩张剂有效持续干咳 +抗生素无效 +支气管扩张剂有效=咳嗽变异型哮喘注意 ：如出现 pao2 小于 60， paco2 大于 50=二型呼吸衰竭pao2 小于 60， paco2 正常或下降，小于50=一型呼吸衰竭鉴别诊断：心源性哮喘，copd，急性过敏性肺炎，大气道狭窄，慢性喘息性支气管炎，支气管肺癌。辅助检查：肺功能检查，支气管舒张试验激发试验，胸部x 线

3、，胸部 ct，血气分析，血常规，痰培养 +药敏试验，变应原检查。治疗原则：脱离变应原，支气管舒张剂，氧疗，必要时抗生素，必要时机械通气，并发症治疗，加强教育，戒烟等康复治疗。3：支气管扩张 （助理不考 ）诊断：只要看到咳嗽、咳痰、咯血数年只要看到咳嗽、咳痰 +x 线可见 囊状影、囊腔 双轨证 卷发征注意事项： 如果有 wbc升高，下肺有湿啰音 :那侧下肺肺炎应注意有无陈旧性肺结核病史鉴别诊断：慢性支气管炎，肺脓肿，肺结核，先天性肺囊肿，弥漫性泛细支气管炎。辅助检查： x 线检查，胸部ct，（高分辨率ct 确诊）支气管造影，纤维支气管镜。治疗原则：保持呼吸道通畅，控制感染，手术治疗，对咯血的处理

4、，健康教育。4、肺炎;.诊断：只要题目出现哪侧下肺湿性啰音=* 侧肺炎只要看到受凉后发热、寒战、咳痰wbc 升高 =* 侧肺炎注意：诊断肺炎一定要写哪侧肺炎如果出现胸片可见肋膈角消失，有弧形影，副诊断： 肺炎性胸腔积液鉴别诊断 ：支气管炎，支气管异物，支气管哮喘，肺结核，不同病原体所致肺炎。实验室检查 ：胸片，胸部 ct，痰培养 +药敏试验。痰找癌细胞，痰找结核杆菌，必要时行纤维支气管镜检查， 严重感染时昨血气分析， 肝功能等检查， 胸腔积液者昨胸水常规生化检查。治疗原则 ：休息，营养支持，使用抗生素控制炎症，改善通气，对症治疗，防治并发症。5：肺结核诊断：只要看到低热、盗汗、乏力、咳嗽 +抗

5、生素治疗无效 +esr（血沉）增快。血沉正常 15。注意： 出现胸痛、胸水、 ada 大于 45，副诊断： 结核性胸膜炎鉴别诊断：细菌性肺炎那， copd，支气管扩张，肺癌，肺脓肿，纵膈和肺门疾病，淋巴瘤等。辅助检查：结核分枝杆菌检查，胸部 x 片，必要时胸部 ct 检查，纤维支气管镜检查，细菌结核菌素试验，血肝肾功能检查。治疗原则：休息，加强支持治疗，按 ”早期，联合，规律，全程，适量“的原则治疗性行抗结核治疗”对症处理，必要时糖皮质激素治疗。6：肺癌 （支气管肺癌 ）诊断：只要看到老人刺激性咳嗽，痰中带血、体重下降=支气管肺癌注意 ：如有发热，肺部大片致密影=阻塞性肺炎有无恶性胸腔积液的副

6、诊断。ldh 大于 500 就是恶性胸腔积液鉴别诊断 ：肺结核，肺部炎症，肺脓肿，肺部其他肿瘤，纵膈淋巴瘤。辅助检查：胸部 x 线，胸部 ct，痰细胞检查，纤维支气管镜，经胸部穿刺活检，肿瘤标志物检测，放射性核素肺扫描检查。治疗原则 ：外科手术治疗，放疗治疗，化学药物治疗，中医中药治疗以及免疫治疗等，肺癌首选手术。 中央型肺癌， 有淋巴结转移， 治疗选择放疗 +化疗，转移到胸壁选择电化学治疗，小细胞癌首选化疗 。7：呼吸衰竭pao2 小于 60，paco2 大于 50=二型呼吸衰竭pao2 小于 60，paco2 正常或下降，小于50=一型呼吸衰竭ph 小于 7.35=酸中毒 ：ph 大于 7

7、.45=碱中毒 、呼吸性ph 低 -代酸高 -代碱paco2,35-45： 高呼酸低呼碱hco3， 22-27：低代酸高代碱鉴别诊断：引起呼衰的病因鉴别。辅助检查：明确原发病的相关检查、诱因检查、感染病原学检查、心肝肾功能检查 ecg,ucg 等、电解质酸碱平衡检查。;.治疗原则：保持呼吸道通畅、氧疗、必要时机械通气、病因治疗，一般支持治疗、纠正酸碱衡水电解质紊乱、处理并发症。8：血胸和气胸诊断：只要看到外伤后胸痛， 口唇发绀， 叩诊鼓音， 呼吸音消失， 气管偏见侧、 肋间隙饱满、受伤部位有皮下气肿或握雪感 =* 侧张力性气胸胸外伤 +气管向健侧移位 +叩诊浊音 +呼吸音减弱 +液性暗区 +肋

8、膈角消失 +弧形高密度影 =胸腔积液（血胸）只要看到刀刺伤后明显呼吸困难，纵隔扑动、伤口有气泡冒出，x 侧开放性气胸。如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降。x 侧血气胸。胸部外伤 +呼吸困难 +胸廓饱满 +呼吸音减弱 +胸片显示七雄线 =闭合性气胸鉴别诊断：胸腔积液间之间的鉴别（血胸与结核性、恶性）气胸与支气管哮喘、急性心梗、肺栓塞、肺大泡等鉴别。辅助检查：胸部x 线、胸部 ct、胸腔穿刺。治疗原则：（ 1）一般气胸的治疗：观察、穿胸抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。（ 2）张力性气胸的治疗：纠正休克、输血补液、保持呼吸道通畅、吸氧、预防感染。紧急救治：排气减压、胸腔闭式引流。内

9、科治疗无效者手术治疗。（ 3）血胸的治疗：镇静止痛、止血补液纠正血容量、胸腔闭式引流、活动性出血手术探查。注意：有无失血性休克，有无肋骨骨折9：肋骨骨折诊断：外伤后出现肋骨的异常活动，骨擦音=x 侧肋骨骨折。如果是多根骨折=x 侧多根肋骨骨折。肋骨骨折 +反常呼吸 =多根多处肋骨骨折。注意 ：胸部皮下气肿或握雪感=* 侧张力性气胸。如果此时叩诊上部为鼓音，下部为实音，血压下降=x 侧血气胸。注意： 有无失血性休克。鉴别诊断：胸壁软组织损伤、心梗、主动脉夹层。警醒活动性出血、张力性气胸。辅助检查：胸片、胸部ct。治疗原则：止痛、胸壁固定。防治并发症、对症支持治疗。10：心衰诊断：只要看到突发心悸

10、、气促，双肺布满湿啰音急性左心衰只要看到突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰急性左心衰长期心脏病史 +水肿 +（重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液 +肝大、肝颈静脉回流征（+）、颈静脉怒张=慢性右心衰。心力衰竭分期：（a 期）二无无症状无改变。（b 期）有结构、无改变。（c 期）二有有结构、有症状（d 期顽固、寻找病因、对症治疗）。心力衰竭分级： nyha（非急性心肌梗）1 级：一般活动无。2 级：一般活动有。3 级：小于一般。4 级：休息状态。;.killip：（急性心梗）一：无。二：啰半 （啰音范围 1/2 肺野）。三：肿 （啰音范围1/2 肺野、肺水肿）。四：休克（有心源性休克、血压

11、小于90-60 。）鉴别诊断：支气管哮喘、心包积液、肝硬化腹水伴下肢水肿.辅助检查：胸部x 线、超声心动、bnp。放射性核素检查、运动试验、血流动力学检查、治疗原则：（ 1）慢性心衰治疗：病因治疗、一般支持治疗（休息、限制钠盐摄入）、药物治疗（利尿剂、肾素 -血管紧张素 -acei、p 受体拮抗剂、正性肌力药、钙通道阻滞药）。（ 2）急性心衰治疗：坐位、双腿下垂、高流量吸氧、吗啡、快速利尿、血管扩张剂、正性肌力药物。注意 ：只要是心衰必须加心功能分级心衰时请注意有无冠心病的既往史，有无合并心律失常。11：心律失常 （ 助理不考 ）只要看到p 波消失出现小f 波 / 第一心音强弱不等，脉搏短促，

12、心率绝对不齐=房颤如果正在发作， 可以诊断 快速性心房颤动。 （锯齿状扑动波称为 f 波）=不完全性代偿间歇。如果既往发作 =阵发性心房颤动只要看到间断心悸，可自行好转，突发突止180 次左右（ 150-250）节律规则，qrs波群正常=阵发性室上性心动过速只要看到心率小于40 次，心房与心室活动各自独立、互不相关出现大炮音=三度房室传导阻滞注意 ：心律失常时有无高血压 的副诊断12：冠心病包括陈旧性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛，以上疾病的诊断是，必须先给予冠心病大诊断。如： 1：冠心病2：急性心肌梗死突发胸痛 30 分钟（数小时）， st 段弓背向上抬高 =急性心肌梗死 （如果基础扎实，可

13、根据心电图写上那的心肌梗死） ii、iii、 avf 下壁， v1-v5 广泛前壁中老年人 +吸烟史 +胸痛 35 分钟 +服硝酸甘油缓解+st段侠义 =心绞痛前间 123.局前 345.前侧 567.广前 1-5.下间 123，下侧 567，见下加f,见侧加 l。正后有 78，高侧 l8（高侧： 1-avl， v8 对应冠脉左旋支）。突发胸痛数分钟，st 段压低，硝酸甘油或消息可以缓解，病情大于2 个月，稳定性心绞痛。小于 2 个月，不稳定性心绞痛。症状越来越重，次数越来越多，恶化性心绞痛。st段一过性太高-变异性心绞痛注意 ：冠心病下1：主诊断2：心功能分级3：有无高血压、心律失常副诊断。

14、;.心绞痛鉴别诊断：其他类型心绞痛、急性心肌梗死、x 综合征、心肌病、肋间神经痛、心脏神经症。心绞痛辅助检查：心电图、超生心动图、运动负荷试验、血清心肌坏死标志物、放射性核素检查、胸部x 线、血气分析、凝血功能检查、冠脉造影、血常规、血脂、血糖。心绞痛治疗原则：（1）稳定型心绞痛治疗：发作期休息、药物治疗（硝酸甘油含服）：缓解期病因治疗：改善生活方式、药物治疗、（硝酸酯类、钙通道阻滞剂）中医中药、介入治疗、手术治疗、预防治疗。（ 2）不稳定型心绞痛治疗：一般处理、药物治疗、（吗啡、硝酸甘油p受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、）抗凝抗栓治疗、他汀类药物治疗、必要时介入。心肌梗死鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹

15、层、急性肺栓塞、急腹症、急性心包炎。辅助检查 ：动态心电图、超声心动图、血心肌坏死标志物监测、放射性核素扫描、腹部b超 ,bnp，胸部 x 线，冠脉造影，血气分析，血生化等。治疗原则 ：一般治疗，解除疼痛，抗凝抗栓治疗，再灌注心肌（溶栓，介入）尿激酶链激酶，消除心律失常、抗休克、治疗心衰、恢复期治疗、并发症处理、二及预防。肌红蛋白 -1-2 小时出现、 12 小时高峰、持续1-2 天肌钙蛋白i(ctni)-3-4 小时出现、 11-24 小时高峰、持续7-10 天肌酐蛋白t（ ctnt） -3-4 小时出现、 24-48 小时高峰、持续10-14 天肌酸激酶同工酶（ ck-mb） -4 小时出

16、现、 16-24 小时高峰、持续 3-4 天乳酸脱氢酶（ ldh） 8-10 小时出现、 48-72 小时高峰、持续 1-2 周13：高血压只要血压大于140/90 高血压分级：收缩压舒张压1 级140-15990-992 级160-179100-1093 级 180 110单纯收缩期高血压： 140 90危险因素： 六个 -吸烟、年龄、家族史、 高脂、 高糖（正常 3，9-6,1 ）、高体重 （ bmi 28 肥胖）。体重指数=公斤身高平方一级二级三级无其他危险因素低危中危高危1-2 个危险因素中危中危很高危3 个危险因素或靶器官损害中危高危很高危有并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危鉴别诊

17、断：主动脉夹层、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。辅助检查：尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图眼底检查、超声心动图、双肾及双肾上腺多普勒超生。治疗原则：低盐低脂饮食、戒烟、运动及、减肥等一般治疗、降压药规律终身服用。并发症防治。;.分层 ：只要高血压有糖尿病，很高危注意 ：副诊断有无心脏扩大，有无心律失常老人是否是 收缩期高血压并注意心功能分级14：心脏瓣膜病-舒：舒主闭叹、二窄隆收：二闭吹、主窄喷只要考到心脏瓣膜病，必须先给风湿性心脏病的大诊断如: 风湿性心脏病：1、 二尖瓣狭窄2、 有无心脏扩大3、 心功能分级4、 有无心律失常心尖部舒张期隆隆样杂音=二尖瓣

18、狭窄心尖部收缩期吹风样杂音=二尖瓣关闭不全胸骨左缘第3 肋（右 2）舒张期叹气样杂音=主动脉瓣关闭不全胸骨左缘第3 肋（右 2）收缩期喷射样杂音=主动脉瓣狭窄（1）二狭：呼吸困难、急性大咯血、粉红色泡沫痰、梨形心 。（ 2）二闭：急性左心衰或右心衰。（ 3）主闭：呼吸困难、心绞痛、晕厥。（ 4）主闭：心悸、心绞痛、 af 杂音、周围血管征。辅助检查： x 线、心电图、超声心动图、心导管检查、造影检查。治疗原则：一般支持治疗、预防感染、外科手术治疗（人工瓣膜置换术、瓣膜成形术）。15：结核性心包炎 （助理不考 ）只要看到潮热、 乏力等结核中毒诊断、干咳、声嘶+心界扩大、 心音遥远 结核性心包炎，

19、如果有气短、奇脉，心界向两侧扩大心包积液 的副诊断注意 ：有无肺结核病史的副诊断鉴别诊断：肿瘤性心包炎、化脓性心包炎、急性非特异性心包炎、慢性肺源性心脏病、心脏损伤后综合征。辅助检查：血常规、血沉、血生化、结核菌素试验，x 线胸片、心电图、超声心动图、心包穿刺积液检查、尿常规及肝肾功能检查、磁共振检查、必要时心包穿刺活检术。治疗原则：一般治疗、心包穿刺缓解症状、病因治疗。16：胃食管反流病只要看到反酸烧心+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带、抗酸药可缓解=胃食管反流病鉴别诊断 ：引起胸痛的其他疾病鉴别（如冠心病）、与引起吞咽困难疾病的鉴别（如食管肿瘤）与引起慢性咳喘的疾病鉴别（如慢性咽炎

20、、慢性支气管炎、哮喘支扩），与其他反酸、胃灼伤热症状疾病鉴别（胃炎、消化性溃疡）。辅助检查：内镜检查、食管ph 监测、食管钡餐检查、食管滴酸试验、食管测压。治疗原则：一般治疗（改善生活方式和饮食习惯），药物治疗（促胃动力药、抑酸剂、抗酸剂）内镜下治疗、抗反流手术治疗、并发症的治疗。;.17：食管癌只要看到中老年人进行性吞咽困难+进食哽噎感 +龛影 =食管癌鉴别诊断 ：食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失弛缓症。辅助检查：食管x 线钡餐、内镜、ct 扫描、头颅ct、骨扫描。治疗原则：手术治疗、营养支持、放疗、对症处理。18：胃炎只要看到服用了非甾体抗炎药或饮食不洁 +出现了腹痛、

21、 血便、呕血 =急性糜烂性出血性胃炎只要看到食欲下降，恶心嗳气 +壁细胞抗体阳性 pca(+),内因子抗体 ifa(+)=a 型萎缩性胃炎非萎缩性胃炎 ：胃粘膜红黄相间 以红为主、粘膜皱襞肿胀增粗、出血点、斑，粘膜水肿渗出等。萎缩性胃炎 ：粘膜红白相间、以白为主、粘液减少、粘膜变薄血管透显、色泽灰暗、黏膜可呈颗粒状或结节状。鉴别诊断 ：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡辅助检查：胃镜及活组织检查、幽门螺杆菌监测。治疗原则：去除病因、对症治疗、应用抑酸剂及胃粘膜保护剂（硫糖铝）、解痉止痛、对于出血明显着应补充血容量。mcv 大于 100 巨幼红细胞性贫血mcv 小于 80 缺铁性贫血

22、19 十二指肠溃疡看到上腹疼痛数年，夜间或者饥饿发生=十二指肠溃疡20 胃溃疡慢性病程、上腹部疼痛数年 +周期性节律性 +呕血、黑便 =消化性溃疡看到上腹疼痛数年，餐后发生 =胃溃疡如果有黑便、有粪便隐血（+），有上 消化道出血如果有呕吐隔夜宿食，有幽门梗阻如果有刀割样疼痛，板状腹+膈下游离气体 +肝浊音界消失有穿孔消化性溃疡穿孔：鉴别诊断：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急腹症。穿孔辅助检查：立位腹部x 线平片、腹部ct 或 b 超、诊断性腹腔穿刺。穿孔：治疗原则：禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质平衡，应用抗生素治疗、急诊手术治疗。如果有板状腹，全腹压痛，反跳痛，弥漫性腹膜炎鉴别诊断：

23、胃癌、胆道疾病、促胃泌素瘤。辅助检查：胃镜、x 线钡餐、幽门螺杆菌检测、胃液分泌和血清胃泌素检测。治疗原则：一般治疗（消除有害的危险因素、避免应用致溃疡药和戒烟）药物治疗（抑制胃酸分泌药物和保护胃粘膜药物）手术治疗。21：胃癌老年男性，上腹疼痛，体重减轻，贫血消瘦=胃癌如果有锁骨的淋巴结转移=进展期胃癌请注意 有无贫血 ，幽门梗阻 的副诊断;.胃癌鉴别诊断 ：慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。辅助检查：纤维胃镜、x 线、 b 超、 ct 检查、肿瘤标志物检查。治疗原则：手术治疗（根治性切除、姑息性手术）、内镜下治疗、化疗。22：肝硬化乙肝多年 +蜘蛛痣或脾大、腹水、侧支循环形成+移动性浊音（+）、液

24、波震颤（+） =乙肝肝硬化（失代偿期）中老年患者 +上消化道出血+肝硬化 =食管胃底静脉曲张破裂出血。如果有全腹紧张压痛、反跳痛自发性腹膜炎如果脾大、红细胞、血小板减少脾功能亢进鉴别诊断：（ 1）肝脾肿大的鉴别诊断：如有血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大、淤血性肝肿大、血吸虫病等、必要时做肝穿刺活检。（ 2）腹水的鉴别诊断：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、肿瘤等。（ 3）肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。辅助检查： 血尿粪常规、 肝功能试验、 血清免疫学检查、 影像学检查、 内镜检查、 肝穿活检、腹腔镜检查、腹水检查、静脉压检测。治疗原则：一般治疗（休息、饮食）抗纤维

25、化治疗、腹水治疗（限制水钠摄入，合理使用抗利尿剂提高血浆胶体渗透压、 手术治疗、 自身腹水浓缩回收） 门静脉高压手术治疗、并发症治疗。23：原发性肝癌只要看到乙肝病史多年 +右上腹痛加重 +体重下降 +afp 升高， afp 大于 200+b 超占位，诊断原发性肝癌鉴别诊断 ：转移性肝癌、肝良性肿瘤、病毒性肝炎,肝脓肿、肝局部脂肪浸润、邻近肝区的肝外肿瘤。辅助检查：肝癌标记物检测afp、影像学检查（超声检查、ct、mri、肝血管造影、选择性肝动脉造影）、肝穿活检。治疗原则：手术治疗、局部治疗、放射治疗、生物和免疫治疗。24、胆道疾病只要看到腹痛、发热、黄疸+白细胞大于20=急性梗阻性化脓性胆管

26、炎。只要看到腹痛发热、黄疸+白细胞小于20=急性胆管炎胆囊切除术后，进食油腻食物，出现腹痛=胆管结石25：胰腺炎只要看到上腹痛，向腰背部反射，血尿淀粉酶上升=胰腺炎 。看有无出血坏死、休克，有重症急性胰腺炎。没有是-轻症急性胰腺炎。鉴别诊断 ：急性消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。辅助检查：血尿淀粉酶、c-反应蛋白、血清脂肪酶、腹部平片、b 超、 ct。治疗原则：禁食、胃肠减压、积极补充血容量、维持水电解质平衡、止痛、抑制胰液外分泌及胰酶活性、营养支持、内镜治疗。26：溃疡性结肠炎;.看到左下腹腹痛、腹泻、粘液脓血便、抗生素无效，+结肠镜全结肠溃疡、黏膜颗粒状=大便镜检

27、 wbc 15 个=溃疡性结肠炎如果腹泻 4 次轻型溃疡性结肠炎，便血轻或无、无发热、贫血无或轻，血沉正常。6 次，重型溃疡性结肠炎明显黏液脓血便、体温37.5、脉搏 90、血红蛋白 100.鉴别诊断：慢性细菌性痢疾、细菌性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、克罗恩病、大肠癌、肠易激综合征。辅助检查：血液检查、粪便检查、自身抗体检测、结肠镜检查、x 线钡餐灌肠检查。治疗原则：注意身体、饮食和营养，氨基水杨酸制剂应用，急性发作可用糖皮质激素、免疫制剂、手术治疗。27：肠梗阻看到痛、吐、胀、闭+肛门停止排便排气+腹平片示液平面=肠梗阻看到痛、吐、胀、闭，排气、排便减少、数月=慢性不完全性肠梗阻看到痛、吐

28、、胀、闭，排气、排便减少、数月，今日加重 =慢性不完全性肠梗阻急性发作如果以前没有，第一次出现痛、吐、胀、闭，肛门完全停止排气、排便=急性完全性肠梗阻注意 ：有无 高血压 、低血钾 的副诊断鉴别诊断：胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆石症、急性阑尾炎。辅助检查：腹部b 超 大便检查、腹部立位x 线检查。治疗原则：胃肠减压、纠正水电解质紊乱、防止感染、对症、手术。28：直、结肠癌看到老年男性脓血便 +直肠刺激征 +直肠指诊 +触及肿块、指套染血 =直肠癌看到老年消瘦、体重下降 +大便潜血（ +） =直肠癌看到老年消瘦、腹部隐痛 +体重下降 +可触及腹部肿块 +指诊（阴性） =结肠癌 、鉴别诊断：痢疾

29、、痔、炎症性肠炎、肠结核、直肠息肉。辅助检查：大便潜血检查、直肠指诊、内镜检查、钡餐灌肠检查、肿瘤编织物监测。治疗原则：手术治疗、化疗、营养支持、中医中药、注意 ：有无 高血压 的诊断29：肠结核 （助理不考 ）低热盗汗 +腹泻便秘相交替 +x 线跳跃症 +右下腹包块，激惹症 =肠结核鉴别诊断：克罗恩、结肠癌、肠寄生虫病。辅助检查：血沉，粪便检查，x 线检查、结肠镜检查。治疗原则：休息及营养、抗结核化疗药物应用、对症治疗、手术治疗。30：结核性腹膜炎低热盗汗 +腹痛 +esr上升 +腹部膨隆，揉面感=结核性腹膜炎鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水、克罗恩病、伤寒、肠梗阻等。辅助检查：血象红细胞

30、沉降率与结核菌素试验、腹水检查、腹部b 超、 x 线腹腔镜检查。治疗原则：抗结核化疗药物应用、手术治疗、如有腹水适当做放水。31：阑尾炎;.先有脐周痛，再有转移性右下腹痛=急性阑尾炎如果体温升高血白细胞上升=急性化脓性阑尾炎必须注意有无局限性腹膜炎的诊断鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、胰腺炎、输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎、同类急腹症。辅助检查：血、尿、便常规、腹部b 超和立位x 线平片、血hcg 测定、血尿淀粉酶测定。治疗原则：手术治疗、脓肿引流、抗生素应用、对症处理。32 肛周疾病肛门有一小肿物突出，伴鲜血滴出，可自行还纳，无疼痛 =内痔排便时肛门剧痛(便时痛 +便后挛缩痛 )，便后鲜血，无突

31、出（肛裂+前哨痔 +痔乳头肥大） =肛裂排便是有一紫色肿物突出，伴有痛 、鲜血便 =血栓性外痔肛门周围有一肿块，发红、有波动感=肛周脓肿间断少量黏液脓血从瘘管溢出+（外口 +瘘管 +内口）鉴别诊断：良性疾病病变之间进行鉴别、与肛门直肠恶性病变的鉴别、与其他部位疾病在肛门直肠的表现鉴别辅助检查：直肠镜、或纤维结肠镜检查、局部穿刺检查、根据需要选用（如瘘管造影、肿瘤标记物、凝血功能）治疗原则：根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗。33：腹外疝腹股沟有一包块=x 侧腹股沟疝如果出现数小时不能还纳=x 侧腹股沟疝嵌顿如果包块很容易回纳=x 侧腹股沟疝易复性40 岁以上妇女 +腹股沟韧带下

32、方包块 +急性肠梗阻 =股疝老年男性 +腹股沟半球形包块 +绝不进入阴囊 =腹股沟直疝青年男性 +腹压增高 +右下腹肿块 +（站立明显 +平卧缩小） +进入阴囊 =腹股沟斜疝。注意 ：有无 急性肠梗阻 的副诊断鉴别诊断：脂肪瘤鞘膜积液、重大的淋巴结、髂要部结核性脓肿、曲张静脉团块。辅助检查 ;腹部 b 超，胸腰x 线治疗原则：手术治疗对症。34：闭合性腹部损伤无论是肝破裂、脾破裂、肠破裂，先写闭合性腹部损伤 大诊断外伤后严重内出血，不凝血，左上腹外伤史=脾破裂外伤后既有内出血，又有腹膜刺激征：右上腹外伤史 =肝破裂外伤后只有严重腹膜刺激征 =消化道破裂 肠破裂注意：别忘记腹膜炎的副诊断别忘记休

33、克贫血的副诊断鉴别诊断： 是单纯性腹壁损伤还是有内脏损伤、是实质性还是空腔脏器、与其他脏器损伤相鉴别、有无其他部位脏器或脏器的合并损伤。辅助检查： x 线平片、 b 超、 tc、腹腔穿刺。治疗原则： 严密观察病情变化、建立静脉通道、 抗休克、 抗感染、 做好术前准备、 手术治疗。;.35：肾炎只要看到儿童上呼吸道感染+血尿 +蛋白尿 +水肿 +c3 下降 +抗“ o”升高 =急性肾小球肾炎36：慢性肾小球肾炎肾炎病史多年 +蛋白尿（ 1-3g/24h） +水肿 +高血压 1 年 =慢性肾小球肾炎如果给 scr,请给予肾功能x 期不全代偿177不全失偿442肾衰肌酐 707707 上尿毒症如果给

34、肾小球滤过率=慢性肾脏病xx期ckd（慢性肾衰）分期gfr（肾小球滤过率）scr（血肌酐）1 期 902 期60-89177（不全代偿177）3 期30-59422 （不全失代偿422、氮质血症期177-422）4 期15-29肾衰肌酐707（ 422-707）5 期 15707 上尿毒症急性肾小球肾炎:鉴别诊断 ：以急性肾病综合征引起的肾小球肾炎、激进性肾小球肾炎、全身系统性疾病肾脏受累。辅助检查 ：24 小时尿蛋白定量、血肌酐和24 小时肌酐清除率、链球菌感染病原学检查、血c3 补体水平检测。治疗原则 ：一般治疗、治疗感染灶、对症治疗。慢性肾小球肾炎：鉴别诊断：继发性肾小球肾炎、高血压肾损

35、害、其他肾小球疾病、aiport综合征、慢性肾盂肾炎。辅助检查：尿红细胞位相24h 蛋白尿定量、肾功能、乙肝五项、抗核抗体、双肾b 超、必要时肾活检。治疗原则：限盐、积极控制高血压、避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。注意 ：有无高血压，有肾性高血压有无血红蛋白下降，有肾性贫血血钾 6.8 高钾血症37：膀胱炎，肾盂肾炎女性 +尿频、尿急、尿痛+无发热、无腰痛=急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛+发热、腰痛 +肾区叩痛 +脓尿 +白细胞管型 =急性肾盂肾炎间断尿频、尿急、尿痛数年+白细胞管型 =慢性肾盂肾炎鉴别诊断 ：上下尿路感染鉴别。辅助检查：尿培养、尿找结核菌真菌等、血肌酐、双肾b 超及 ct及

36、肾盂造影、女性患者可行妇科检查治疗原则诱因根据不同病因选择抗生素对症处理、预防复发。38：结石 （助理不考 ）(阵发性腰背部或上腹部绞痛)腰痛 +血尿 =尿路结石腰痛 +血尿 +输尿管扩张 =x 侧输尿管结石;.肾盂内有强回声影=x 侧肾盂结石排尿突然中断，变换体位恢复=膀胱结石鉴别诊断 ：肾脏输尿管结石鉴别、膀胱肿瘤尿路感染。辅助检查： b 超、泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、放射性核素肾显影、内镜检查。治疗原则 ：病因治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石或碎石、输尿管取石或碎石、开放手术治疗。39：前列腺增生 （助理不考 ）中老年男性，夜尿增多，进行性加重的排尿困难+直肠指诊发现前列

37、腺增大)=前列腺增生注意有无急性尿潴留的副诊断鉴别诊断 ：膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。辅助检查： b 超、膀胱镜检、尿流率检查、前列腺特异抗原测定、放射性核素肾图。治疗原则 ：观察等待、药物治疗（a1 受体阻滞剂、 5a-还原酶抑制剂）手术治疗、物理治疗。40：ckd分期多年肾脏病史 +血肌酐升高 +血尿素氮升高 =慢性肾衰竭鉴别诊断 ：与急性肾功能不全鉴别。辅助检查 ：尿常规、血红细胞位相、 24h 蛋白尿定量、双肾 b 超、血肌酐、肾小球滤过率血常规、血生化。治疗原则 ：营养治疗、 维持水电解质平衡、控制高血压、 清除体内毒性代谢产物、透析治疗。41：输卵管妊娠

38、（异位妊娠）已婚女性，停经腹痛、阴道流血 +宫颈举痛 +摇摆痛 +后穹窿饱满 +腹腔内出血休克 +hcg（ +） =x 侧输卵管妊娠鉴别诊断 ：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿体扭转。辅助检查：血尿hcg检测、超声检查、阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查、子宫内膜病理检查。治疗原则 ：补充血容量：在抗休克的同时立刻手术。一定要注意失血性休克的副诊断42：急性盆腔炎人流、上环后、刨宫产史 +腹痛发热、阴道分泌物增多 +宫颈举痛 =急性盆腔炎鉴别诊断：急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿体扭转。辅助检查：红细胞沉降率、c 反应蛋白、 b 超、腹腔镜。治疗原则：抗生素治疗为主、注意休息、必要时辅以

39、手术治疗。43：宫颈癌 （助理不考 ）中老年女性，接触性出血=宫颈癌中老年女性，阴道不规则出血+宫颈有一菜花样肿物=宫颈癌鉴别诊断 ：子宫柱状上皮移位、子宫肌瘤、子宫结核、子宫乳头瘤、子宫息肉。;.辅助检查：宫颈刮片细胞学、阴道镜活组织检查、宫颈锥切术、超声检查、盆腔ct。治疗原则 ：手术治疗、放疗化疗、iib 以上或不能耐受手术的早期宫颈癌患者应行放疗或同步化疗。如果基础扎实，请加上分期：i 期：局限于宫颈内ii 期：阴道上 2/3 -（ iia）期宫颈浸润主韧带（ iib）期iii 期：阴道下 1/3 处（ iiia）期向下 -骨盆壁（ iiib）期注意 ：有无 慢性失血性贫血的副诊断44

40、：子宫肌瘤 （助理不考 ）多少尝点肌块育龄女性 +经量增多 +经期延长 +贫血 +子宫肌层有肿块=子宫肌瘤鉴别诊断 ：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜移位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形。辅助检查：血常规及凝血功能检查、b 超、宫腔镜或腹腔镜检查。治疗原则 ：随访观察、药物治疗、手术治疗（肌瘤切除术、子宫切除术）。千万别忘记，缺铁性贫血的副诊断45：卵巢癌中老年妇女 +腹胀 +子宫后方 / 附件区（子宫直肠陷凹处触及囊实性包块），=可见血流信号卵巢癌中老年妇女 +附件区有一肿物+ca125 升高 =卵巢癌（卵巢上皮性肿瘤）鉴别诊断 ：卵巢瘤样病变、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、结核性腹膜炎

41、、转移性卵巢肿瘤、生殖道以外的肿瘤。辅助检查 ：b 超、腹部 x 线腹部 ct、肿瘤标记物 （ ca125-上皮性肿瘤、 afp-内胚窦瘤、性激素 -颗粒细胞瘤）、腹腔镜检查、细胞学检查。治疗原则： 手术治疗、放疗、化疗。46：卵巢囊肿蒂扭转附件区有一囊性包块，张力高，边界清 +体位改变突发腹痛 卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断 ：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、辅助检查 ：b 超血清 ca125.治疗原则 ：尽快行剖腹或腹腔探查术。47：缺缺性贫血面色苍白十mcv80mchc32=缺缺性贫血面色苍白十中央淡染区扩大=缺铁性贫血48：再生障碍性贫血三系减少十胸骨无压痛，肝脾无肿大=再生障碍性贫血

42、49：白血病三系减少 +胸骨有压痛、肝脾有肿大=急性白血病;.三系减少 +胸骨有压痛、肝脾有肿大+淋巴结肿大 =急性淋巴细胞白血病三系减少 +胸骨有压痛、肝脾有肿大+淋巴结肿大 +dic=急性早幼粒细胞白血病m3三系减少 +胸骨有压痛、 肝脾有肿大 +非特异酯酶、 能够被 naf抑制 =急性单核颗粒细胞白血病 m550：淋巴瘤无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大rs霍奇金淋巴瘤 （助理不考 ）+ 里斯 =无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大+cd+= 非霍奇金淋巴瘤如果题中出现cyclind1=-套淋巴瘤51：特发性血小板减少出血 +骨髓巨核细胞增多、 产板型减少 +血小板减少 +出血时间延长=特发性血小板减

43、少性紫癜52：graves病年轻女性消瘦、心悸+怕热多汗 +甲状腺肿大、有细颤或血管杂音=弥漫性毒性甲状腺肿（ graves）病53：甲状腺肿大年轻女性 +颈部肿大 +无甲亢表现 +t3t4 完全正常 =单纯性甲状腺肿注意： 有无妊娠54：糖尿病中老年人 +多饮多尿体重下降+血糖 =2 型糖尿病青少年 +血糖 =1 型糖尿病注意 ：有无 并发症 副诊断55：脑出血老年人突发言语不清、肢体无力、血压很高+ct高密度影 =* 侧脑出血（基底节）注意： 同时一定有 高血压的副诊断56：脑梗死老人晨起突发肢体偏瘫失语 +ct低密度影或无异常 =急性 * 侧老血栓形成注意 ：有无高血压 的副诊断急性脑栓塞 ：激动、运动起病57：蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛颈项强直ct可见脑池、脑沟、脑裂高密度影=* 测蛛网膜下腔出血+无偏瘫 +注意 ：高血压 副诊断58：硬脑膜外出血头颅外伤 +典型中间清晰期ct双凹状、索状高密度影 =* 侧硬脑膜外血肿+必须 注意 ：如果出现颞骨顶骨下双凹状高密度影=* 侧颞顶外侧硬脑膜外血肿如果出现瞳孔散大、哪侧瞳孔散大，就必须诊断=* 侧小脑幕切迹疝注意 ：最后还要加上