核保核赔与法律

1、核保核赔与法律,目 录,一、有效保险合同,（一）保险合同的订立,承诺，是受约人作出同意要约以成立合同的意思表示。,相关案例： 2001年10月5日，谢某向X寿险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。 2001年10月6日，X寿险公司向谢某提供了盖有总经理印章的运筹建议书，谢某按要求交纳了首期保费14000元。 10月10日，X寿险公司向谢某发出照会通知书， 要求其在十日内补充提供财务状况证明和进行体检。10月17日，谢某进行了体检。10月18日，谢某在女友家被其前男友刺杀致死； 同日X寿险公司接到医院的体检结果，因谢某身体有问题，需增加保费承保，X寿

2、险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。 2001年11月2日，谢母向X寿险公司告知保险事故发生并提出索赔。 请问：X寿险公司是否应予赔付？,（二）保险合同的成立与生效,案例解析：,旧保险法第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。 经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”,立法轨迹：,合同法第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行

3、主要义务，对方接受的，该合同成立。”,合同成立 ？ 合同生效,与一般保险条款的结合,合同法第45条第1款：“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”,交纳首期保费,合同法第46条：“ 当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。”,零时起保制度,与中国人寿保险股份有限公司保险条款的结合,“个人保险基本条款”第1条保险合同成立、生效和保险责任开始：“投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。 自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保

4、险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。”,保险法第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”,案例启示：,二、无效保险合同,（一）无效保险合同概述,（二）因投保人不具有保险利益导致的保险合同无效,相关案例： 2006年4月6日，南兴采石厂为其雇员陶某

5、等人办理了团体人身意外伤害保险一份以及附加意外伤害医疗费用保险一份，保单上注明身故受益人为其工会主席，保险期间为1年。但R寿险公司的保险代理人并未要求被保险人在保单上签字。 后因工资待遇较低，陶某便离开该采石厂到另一采石厂工作。同年10月19日，陶某不幸被飞石击中头部，因伤势过重经抢救无效而死亡。事故发生后，陶某所在的新老采石厂、陶某遗属遂向R寿险公司提出索赔。但R寿险公司以投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同应属无效为由拒绝赔付。各方协商未果，最后诉至法院。 请问：此案应该如何处理比较合适？,相关法条：,旧保险法第53条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、

6、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”,案例解析：,理论上： 严格按照我国旧保险法第53条的规定，用工单位对劳动者不具有保险利益。,实践中： 根据中国人民保险公司1982年的“ 团体人身保险条款”第1条的规定，“凡机关、团体、企业、事业单位的在职人员，年满16周岁到60周岁，身体健康，能正常工作和正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。”,保险法第34条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。 按照以

7、死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。”,保险法第31条规定：“投保人对下列人员具有保险利益： （一）本人； （二）配偶、子女、父母； （三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属； （四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”,保险利益认定：,R寿险公司在缔结合同的过程中具有过失，应当承担损害赔偿责任。,主险意外伤害：4千元,团体人身

8、意 外伤害保险,附加医疗费用：2千元,保险法第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。”,保险法第56条第2款规定：“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”,保险法第60条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”,同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分的医疗费用进

9、行理赔； 对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据民法通则的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔； 如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件，如提供的是复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付的医疗费用数目。,实践中常用的理赔方式:,健康保险管理办法第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条规定：“

10、当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”,北京市高级人民法院审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），第五部分保险法律制度中的实务问题中明确指出：“ 人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”,“附加团体意外医疗保险”第2条规定： “ 若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则本公司在剩余部分中先扣除人民币一百元后，按百分之八十五给付意外医疗保险金。”

11、,（三）因民法通则、合同法规定导致的保险合同无效,一方以欺诈、胁迫的手段订立合同， 损害国家利益,常见情形,损害社会公共利益,恶意串通，损害国家、集体或者第 三人利益,以合法形式掩盖非法目的,无民事行为能力人实施的民事行为,违反法律、行政法规的强制性规定,三、可撤销保险合同,（一）可撤销保险合同的含义,（二）可撤销保险合同与无效保险合同的区别,可撤销保险合同产生的危害后果仅仅及于合同当事人双方，没有触及社会公共利益和法律强行保护的秩序，如果意思表示不真实的当事人认为可以承受此种后果，法律就不主动干预，合同持续；如果该当事人认为应予纠正，只要其按照法律规定的期限行使撤销合同的权利，合同就自始无效

12、。 合同无效的原因危及的是合同制度存在的正当基础以及社会公共利益和国家基本秩序，无需任何人主张就自始无效。,（三）因合同法、保险法规定导致的保险合同可撤销,四、效力待定保险合同,相关案例： 2007年3月，某房产企业向中港公司办理了一份员工福利团体健康保险，保费为20万元，保险期限为3年；与此同时，中港公司向该房产企业出具了盖有B寿险公司业务专用章的保费收据一份以及员工福利团体健康保险单一份。 2007年6月，因经营不善，中港公司负责人卷款潜逃。 同年9月，该房产企业的一名员工罹患病毒性肝炎， 遂持相关凭证向B寿险公司申请赔付；B寿险公司则辩称，其的确曾与中港公司签订过保险代理协议，但代理期限

13、已于2006年12月31日届满，并且也从未收到中港公司所交纳的保费。 请问：B寿险公司是否应该承担保险责任？,案例解析：,法律意义,代理行为的构成,对被代理人发生效力,以被代理人的名义,在代理权限范围之内,中国人寿“营销精英”骗保1500万的反思：,是什么让她肆无忌惮造假单、集巨款？ 自圆其说的故事、业务明星的光环、高额返还的诱惑、毫无效力的凭据，组成了刘晓曼的欺骗链条。为了填补因为高额返还、到期偿付而留下的资金黑洞，刘晓曼又不得不编造谎言。2007年后，她的骗保行为近乎疯狂，自己的亲戚也成为欺骗对象。她所在的公司负责人称，骗保案完全是刘晓曼的个人行为，但她诈骗巨款的动机与资金的去向，却引发了

14、人们的诸多猜测 摘自2007年11月29日的南方周末,关于防范利用保险进行违法犯罪活动的通知 保监发2007124号,一、投保人的告知义务,保险法第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”,相关案例： 2007年4月，黄某向P寿险公司购买了一份“鸿利两全保险” 和一份“附加鸿利提前给付重大疾病保险”， 并一次性交清全 部保险费。 2008年7月，黄某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。保 险事故发生后，黄某向P寿险公司提出给付重大疾病保险金的 请求。但是，P寿险公司在理赔的过程中发现，黄某在投保时 隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史。 2008年8月，P寿险公司以黄某违反

15、告知义务为由， 解除 了保险合同并拒绝向其给付重大疾病保险金。 请问：1、 P寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解 除保险合同？ 2、 此案最终的处理结果可能会是怎样？,相关法条：,保险法第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

16、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”,案例解析：,保险法第16条第2款规定：“ 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，

17、保险人有权解除合同。”,保险法第16条第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。” 保险法第16条第5款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”,二、保险人的说明义务,“守护神两全保险及附加重大疾病保险”第8条规定：“癌症诊断任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”,保险法第17条第款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险

18、人应当向投保人说明合同的内容。”,友邦公司对此案的三点声明，声明如下： 一、友邦保险认为坦诚地沟通及对话为双方能够达成谅解提供了机会。我们双方都相信此次事件将有助于公众对重疾险产品的认知，并有利于保险市场进一步的发展与成熟。 二、友邦保险对各方的努力表示感谢。友邦保险将时刻关注每一位保户的需求及意见，此次争议也为我们进一步提升客户服务质量提供了一个重要契机，我们必将为此不断努力。 三、友邦保险始终将遵循所在国家或地区的各项法律、法规作为首要准则，而我们也将继续遵守所有已颁布或将颁布的适用于寿险、健康险包括重疾险的各项法律、法规。,保险法第19条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的

19、下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”,保险法第17条第2款规定：“ 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”,相关案例： 1998年2月，金昌市旅游局的马某到R财险公司为其新购客车办理了投保手续，保险期限为1年。同年4月，马某行驶时发现后置发动机高压油管漏油，便用胶带“封好”后继续前行；不久该车起火导致全车损毁， 经

20、查验起火原因为“发动机供油管口与喷油嘴密封不严，发动机周围升温点燃渗漏燃油蒸汽，烧毁车辆”。 但在马某索赔时，R财险公司以被保险机动车系属保险合同除外责任中的“自燃”情形，拒绝赔偿。双方为此成诉，请问此案如何处理比较合适？,原告主张： R财险公司没有履行保险法规定的明确说明义务，保险合同中有关责任免除的条款不发生法律效力。 被告主张： 本公司向客户提供的投保单的正面标题下有一行提示：“在填写投保单前，请您详细阅读保险条款及特别约定，并特别注意其中的保险人的主要义务、除外责任等内容”，这表明本公司已经履行了保险法所要求的明确说明义务。 中国人民银行条法司关于在车辆保险业务经营中明示告知义务等问题的复函中规定 ：“保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了保险法规定的告知义务。”,案例解析：,最高人民法院关于对保险法第17条规定的 “明确说明”应如何理解的问题的答复 （2000年1月24日法研20005号） 甘肃省高级人民法院： 你院甘高法研199906号关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告收悉。经研究，答复如下： 中华人民共和国保险法