病历书写规范考试试题答案

1、.病历书写规范考试试题答案姓名科室分数一、选择题：（共 40 分，每题 2 分）1、一般住院患者入院后 (c)必须至少有一次医患沟通记录。a8 小时内b24 小时内c48 小时内d72 小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（a）a 需要b 不需要c 可签可不签d 只要是患方的人授不授权均可签3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认 ,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（a）a 正确b 不正确c 不需要注明d 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（d）a. 术后 6 小时b.术后 8 小时c.术后 10 分钟d.术后即刻e.术

2、后24 小时5、死亡病历讨论记录应在（a）内完成a.7 天b.9 天c.14 天d.3 天e.24 小时6、病情稳定的慢性病患者至少（b）记录一次病程记录。a. 5 天b. 3 天c2 天.d.4 天7、患者住院时间较长，应有经治医师（a）作为病情及诊疗情况总结。a. 每月b.两月一次c. 由上级医师决定时间长短d.病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时间要精确到（b）a. 小时b.分钟c.秒钟d.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（b）内完成。a1 小时内b8 小时内c24 小时内d48 小时内10、抢救记录在抢救结束后（b）内据实补记完成。a8 小时内b6 小时内c24 小时内d 4

3、8 小时内;.11、术后首次病程记录在手术结束（c）完成。a1 小时b 8 小时c 即刻d 24 小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（d）后书写。a. 1 小时b. 2 小时c.3 小时d. 即刻13、科间普通会诊一般应在（b）小时内完成。a. 24 小时b.48 小时c.72 小时d.10 分钟14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（c）到场a . 30 分钟内b. 1 小时内c.10 分钟内d. 2 小时内15、病程记录书写下列哪项不正确（d）a. 症状及体征的变化b.体检结果及分析c.各级医师查房及会诊意见d.每天均应记录一次e.临床操作及治疗措施住院患者知情同意告知范围包括（a

4、bcd）a 病情变化时，如病重、病危； b 各种手术、有创操作c 麻醉风险、方式等内容；d 特殊检查、特殊治疗17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（abcdef ）a 新入院病人b 诊断明确后、c 住院期间病情发生变化时d 主要诊疗措施更改后e 拒绝、放弃主要医学建议或行为的f 未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（abce ）a. 会诊记录b. 麻醉记录c. 术前讨论记录d. 阶段小结e.出院小结19、现病史内容包括（ abcd ）a. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况b. 伴随症状c. 诊疗经过及结果d. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果e. 性别、年龄、职业2

5、0、对告病重患者，至少每（c ）完成 1 次病程记录。;.a .3 天b. 1 天c. 2 天d .5 天二、填空题：（共 30 分，每题 2 分）1、手术记录应在（24）小时内由 (手术者)完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48 ）小时内完成。3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（ 准确）、（ 及时 ）、（完整）（ 规范 ）的原则。4、手术安全核查记录需有（手术医师） 、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方（ 3）次核对，并签字。三、判断题：

6、（共 10 分，每题 2 分）1、主诉书写字数应不超过 18 个字。（ 错 ）2、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ 对 ）3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“” )以示区别。（ 错 ）4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ 错 ）5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ 对 ）四、简答题：（共 20分，每题 10分）1、应在 24 小时内完成的记录有哪些？24 小时内入出院记录、 24 小时内死亡记录、 入院记录