经胸体外电复律治疗.ppt

1、经胸体外电复律治疗,卫生部北京医院温伟 2012.10.23,重点,电转复历史,1774年：法国的一个偶然事件 1899年：Prevost 和Battlli：高压电流终止狗室颤-提出电除颤 1933年：Hooker等首次用交流电对实验犬成功除颤 1947年：Beck首次在病人体内用交流电成功除颤 1956年：Zoll首次在体外用交流电除颤成功 1961年：Lown首次用直流电转复室性心动过速成功 1965年：增加了同步化装置 1979年：发明自动体外除颤仪 （AED） 1980年：埋藏式自动复律/除颤 （ICD）技术 1996年：双相脉冲电转复,电复律历史,在中国， 1965年前主要局限地在心

2、脏外科手术时作交流电复律， 1965年后则普遍用直流电复律。 1975年在南京召开了座谈会后，电复律治 疗心律失常已在全国各地广泛开展。 公众启动除颤计划（Pad计划）,心室易损期,心室肌细胞在复极过程中 膜电位-20mV-55mV间为绝对不应期，任何刺激均不能引起细胞兴奋； 膜电位-55mV-60mV间为有效不应期； 膜电位-60mV-80mV间为相对不应期，强刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的易惹期（易损期）。,心室易损期,所谓“易损期”是指在心电周期中一个特定的时期，在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过速甚至室颤。 这个时期在体表心电图上大致在T波的升支到顶峰前30ms

3、内。 在心室的复极过程中，相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。 如果恰恰此时有一个刺激，则极易引起一系列的折返激动，发生室性心动过速或室颤。,快速心律失常的发病机制,原因：缺血、炎症或其它理化因素刺激引起 机理 起源异常 自律性异常：窦房结控制性下降或异位节律点兴奋性升高 触发活动 （后除极）：药物中毒、电解质紊乱、缺血损伤所致 传导异常 传导障碍： 激动折返： 传导通路 单向传导阻滞 合适的时间窗,电复律原理,电复律分类,交流电转复： 1.交流电大小和方向随时间作周期性变化，无需分正负极。 2.交流电放电时电流量大，放电时间长达 20ms不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常。

4、3.尤其体内交流电除颤直接导致心功能恶 化，且常会因触电而伤亡。 4.目前已不采用。,电复律分类,直流电转复： 1.直流电大小和方向不随时间变化，正电荷经电阻从高电势处流向低电势处。 2.先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设置的势能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。 3.由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。,单相波与双相波,单相波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。 单相波除颤仪主要有两个缺点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌可能造成一定程度的损伤；对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。,单相波与双相波,

5、双相波电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。 双相波除颤仪具有以下优势： 随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高 选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌的损伤轻微。 由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。,电复律分类,同步电复律定义,以患者自身的心电信号（R波）为触发标志，在R波的下降支瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，中断心脏中的折返激动和抑制异位兴奋灶，使异位快速心律失常转复为窦性心律,同步电复律,易损期在心电图上表现为T波顶峰前30ms（约T波升支后2/3），在这一点上诱发室颤所需电量最低。 在心室缺血时，诱发室颤所需

6、的刺激能量比正常心脏还要低的多。 为防止诱发室颤，除颤仪要采取程序控制，避免电流释放在心室易损期的可能性。 所谓“同步”，是指电流的释放正好与R波同步。,同步电复律,利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的降支或R波开始后30ms以内，即心室绝对不应期中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。 按下除颤仪上的“同步/SYNC”按钮，实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图R波的程序。 有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是R波）上面看到有一个小点。当按下“放电”按钮后，除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与R波同步放电。因此，同步的前提是心电图R波和T波能清楚分

7、辨出来。,同步电复律适应症,同步电复律适应症,同步电复律的心律失常类型,心房颤动电复律,电复律成功率为65%80% 成功与否取决于 病程长短 心脏形态结构及功能状态 基础心脏病：瓣膜病变、心肌梗死、心肌病 其它诱因：甲亢、肺炎、肺栓塞 复律后窦性心律的维持 循证医学证据 控制心室率与控制节律二种方案效果一样,房颤电复律的适应症,房颤电复律的适应症,1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制； 2) 房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。 3）预激综合征并发房颤者。 4）慢性房颤病程在1年以内，左心房内径不大于45mm者。 5）去除基本病因（甲状腺功

8、能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。 6）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有房颤者。,心房扑动电复律,所需能量小，成功率高，几乎达100%。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗 1）持续性房扑药物治疗效果不佳者； 2）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；,房颤、房扑电复律禁忌证,洋地黄中毒所致伴房颤伴低钾血症 伴有高度或三度房室传导阻滞及原有病态窦房结综合征者 慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者 有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，可抗凝治疗3周再电复律 心胸比例大于55%，左心房内径大于50mm者 电复律后药物难以维持窦律或不能

9、耐受胺碘酮等抗心律失常药物者 风心病伴风湿活动、亚急性感染性心内膜炎者、中毒性心肌炎急性期伴房颤者,阵发性室上性心动过速电复律,发作持续时间长 非电复律方法处理无效 血流动力学受到影响 预激综合征伴发室上速药物治疗无效时 电复律治疗，成功率约90%，所需能量较小（2530J）,室上速电复律禁忌证,洋地黄中毒引起 室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，导管射频消融术可使其得到根治。,室速电复律适应症,室速电复律成功率达98%100% 适应证 药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律 病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误

10、抢救； 室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，可采用低能量（100J）非同步电除颤,同步电复律操作规程,Step 1,Step 2,Step 3,术后 处理,同步电复律操作步骤（准备）,向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书 经胸或经食道心脏超声，除外心脏血栓 抗凝药物的应用：房颤病程不清楚或超过48h者，复律前口服华法令3周，复律后继续4周。复律前给一次静脉肝素 酌情使用抗心律失常药物：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等 纠正电解质及酸碱失衡,同步电复律操作步骤（准备）,术前禁食68小时 患者应除去假牙；胸部多毛者应备皮 患者去枕仰卧床上，常规测血

11、压，做心电图。有条件行心电监测 选择R波较高的导联作为同步放电的触发信号 评估胸部皮肤完好无损，干燥 吸氧515min。开通静脉输液通道。复苏抢救设备处于备用状态 静脉缓慢注射安定1020mg，嘱患者报数直至其睫毛反射消失,同步电复律操作步骤,打开除颤器开关，将功能钮调到除颤档 电极板均匀涂导电糊或垫46层湿盐水纱布 电极板位置：距离大于10cm 心尖部：左乳头左侧，中心在左腋中线-心底部：右锁骨下缘与胸骨右缘23肋间交界处 前后位：胸骨左缘第34肋间-左肩胛间区与脊柱左缘 如有起搏器，除颤电极板应 至少距离其10cm,同步电复律操作步骤,医护人员及家属离开病床，以免遭电击 按下同步按钮 选择

12、电复律电量 每只电极板施以12kg的压力紧贴皮肤 听到报警声，提示除颤仪已达到指令充电量，双手同时按下除颤按钮,同步电复律电量选择,单相（J）双相（J） 房颤 10020050-100 房扑5010025-75 室上速5010025-75 室速 单型室速： 10050-75 多型室速： 200 100-150,同步电复律后处理,立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可适当调整电量后，再次进行电击 如果转复为窦性心律，立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察ST-T变化。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定 检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒适体位,陨落的明星,

13、非同步电转复定义,采用随机非同步高能脉冲放电方式，使所有心肌纤维同时除极，期待着窦房结抢先夺获心脏节律控制权，从而恢复正常的窦性节律,非同步电转复,室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动周期，整个心肌已无时相上的区别，也没有QRS波，无须避开心室易损期， 在任何时相均能通以高能电脉冲，无须用R波来启动。 室颤时应即刻放电，争分夺秒为抢救赢得时间。 除颤仪在“同步”工作方式下就无法识别QRS波，不会放电（室颤+同步=不放电）。 在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为直流同步电复律。,室颤或室扑发生机理,心肌缺血、炎症或其它理化因素的刺激 心室内产生多个

14、游走与碰撞的电激动小波 小波无序的迅速传播，并不断循环,非同步电复律适应症,非同步电复律适应症,非同步电复律操作步骤,除不用选择同步按键外，其余各步骤与同步电复律相同。 要争分夺秒，尽快完成。,非同步电复律,室颤发生至第1次电击时间直接影响除颤成功率及患者存活率。 室颤的早期（1min内）粗颤，除颤成功率高；若超过2min，由粗颤转为细颤，成功率仅为1/3，此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺素后重复电击除颤； 一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低,非同步电复律,为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速盲目除颤。 因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌

15、无效电活动3种类型，其中室颤占80以上。 即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。,非同步电复律电量选择,单相（J）双相（J） 室颤360 200 室扑360 200 无脉性室速 200 100-150,非同步电复律后处理,立即进行2分钟心肺复苏术 观察心电变化，记录生命体征 检查病人胸部有无灼伤，整理病人衣物置于舒适体位,电复律并发症,期前收缩 室速或室颤 缓慢型心律失常 栓塞 低血压 急性肺水肿 心肌损伤 皮肤灼伤,电复律并发症,期前收缩：一般观察，无需特殊处理，必要时可给予利多卡因每分钟14mg的速度静

16、脉点滴或口服抗心律失常药物维持 室速或室颤： 原因：同步装置不良、放电量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等 处理 胸外按压 再行电复律 静脉注射胺碘酮、利多卡因或心律平、5%碳酸氢钠,电复律并发症,缓慢型心律失常： 原因：窦缓、窦停和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，房室阻滞等有关 处理： 观察 持续时间长或症状严重者可静脉注射多巴胺5mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟12g 必要时行临时心脏起搏,电复律并发症,栓塞 原因：复律后心房有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落 表现：脑栓塞、肠系膜动脉等，发生率约1%5% 处

17、理：应积极采取抗凝或溶栓治疗和对症处理,电复律并发症,低血压： 发生率约1%3%，尤其多见于高能量电击后 大部分持续短暂， 如果持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物,电复律并发症,急性肺水肿 常在电击后13h内发生，发生率为0.3%3% 原因：左房、左室功能未能及时恢复适应增加的回心血量； 立即按心衰予以相应处理,电复律并发症,心肌损伤 原因：多因电击能量过大或反复电击，发生率约为3% 表现：为心电图STT改变；肌钙蛋白及血清酶（CK-MB、LDH等）轻度升高，历时数小时或数天 处理：轻者密切观察，严重者予以相应处理 钙离子拮抗剂、心肌能量剂等,电复律并发症,皮肤灼伤 原因

18、：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀；多次重复高能量电击有关 表现：为局部红班或轻度肿胀 处理：保持干燥、清洁，预防感染,自动体外除颤器automatic external defibrillator（AED）,基本工作原理：自动识别心律、自动充放电 使用2个一次性除颤电极垫，使用双相波电流（120J-200J），除颤成功率（98%）。 美国已有47个州通过立法在2500人公众场所应用及其配套训练,及早除颤的必要性,自1960年开展心肺复苏（CPR）技术以来，治疗心室颤动（VF）是提高急救存活率最重大的进步之一， 及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决定性因素。 据报道，实施公众除

19、颤计划后，患者的存活率可达到49%，这是以往最有效急救医疗服务系统救治存活率的2倍。,为什么要及时除颤,成功除颤的时机非常短暂 每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降710% 心脏骤停后1分钟内电除颤，患者存活率可达90% 超过12分钟除颤存活率只有25% 心脏骤停时最常见是由心室颤动引起 胸外按压可以暂时维持脑和心脏循环功能，但不能将室颤转为正常心律 国际指南中，专家建议在大部分医院应实现在心脏骤停后31分钟内完成除颤的目标,公众普及电除颤,在指定地点安装自动除颤仪（AED），由受过训练的非专业人员使用 AED只搜寻室颤/无脉性室速，并在数秒内提供挽救生命的治疗 AED对非室颤/非无脉性室

20、速是无价值的 操作AED的人还必须学会病情评估和CPR,AED缺点,只有当患者处于静止状态下，AED才能工作 喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析 受无线电接收器或发射器影响（2米内） 有时未能识别室颤或室速 不正确的电击或电击失败 AED无法进行同步电转复,AED适应证,心室颤动/心室扑动： 成功率97%,AED目前仅适用于大于8岁的儿童（体重25公斤）,室性心动过速： 成功率100%,自动除颤仪（AED）,AED操作,打开电源，按声音和屏幕文字提示操作 联接电极片：按图示分别将电极片贴于患者右锁骨下及心尖处或左前胸及左肩胛区。另一端与AED插口相接 AED自动分析，确认为恶性室性心律失常后

21、，提示除颤。即可按下电击（shock）键 此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅,特殊情况下的电复律,洋地黄中毒所致心律失常 常见：室早二联律或三联律，交界性心动过速，不同程度的传导阻滞。 此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。 原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗 若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能 必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠,特殊情况下的电复律,有心脏起搏器患者 电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏

22、器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等 尽可能用最低有效电能量 电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm 尽量用前后位放置电极板 电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器,特殊情况下的电复律,怀孕期间的电复律/除颤 电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低 实施电复律时仍应监测胎儿心电图 尽量选择低有效电能量,胸前叩击,可使室速转为窦性心律,有效性11%25% 方法：手握拳，用小鱼际肌部位，与胸骨平行，快速，有力捶击胸骨下段1/3处2-3次（与胸外按压部位相同） 室颤病例中进行胸前捶击并不能恢复自主循环，且有引起与胸前捶击有关并发症的风险， 2010年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，则可以