CRRT的治疗指征

1、.icu 病房采用 crrt的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、 稳定内环境、免疫调节等。急性肾功能衰竭1.治疗时机： 2000 年初期， ronco和 bellomo 51,52提出 arf的指征包括：非梗阻性少尿 (uo200ml/12h)、无尿 (uo50ml/12h)、重度代谢性酸中毒 (ph30mmol/l)、 药物 应用 过 量 且 可 被 透 析 清 除、 高 钾 血 症(k+6.5mmol/l)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱 (血 na+160mmo

2、l/l 或39.5 )、病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何 1 项，即可开始 crrt，而符合 2 项时必须开始 crrt。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行 rrt治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。 rifle分级标准诞生后，赞同采用该标准定义 arf 的越来越多，有可能从中为早期 rrt提供可用的方案 53。专家建议指征尿量和肌酐是 rifle分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定 rrt时机究竟孰优孰劣， 尚无定论。根据一项对 560 名肾脏病和 icu 专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为 rrt开始的指征 5

3、4 。bou- man c 等对合并 arf的重症患者 (n=106 例 ) 进行的 rct研究显示，早期血滤组 (持续少尿 12h)的 28 d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素40mmol/l 和（或）氧合指数 150mmhg，peep 10cmh2o的差异无统计学显著性意义55 （级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清bun 水平未达 40mmol/l ，由于肺部原因而不得已提前行 cvvh，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受cvvh治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h 内尿量少于 100ml 为

4、指标行 cvvh 的早期组住院死亡率低于晚期( 无论尿量多少， bun30mmol/l、cr 250 mol/l或胰岛素 -葡萄糖治疗后血 k+仍 6mmol/l)cvvh治疗组，提示以少尿为指标的早期 cvvh有利于改善预后 56级证据 。demirkilic 的历史性回顾研究也得出相似的结论， 他在 1992 年到 1996 年期间，将心脏手术后血肌酐超过 443 mol/l或应用葡萄糖 -胰岛素后血钾仍超过 5.5mmol/l ，而无论尿量多少作为cvvhdf的指征；而在 1996 年至 2001 年期间，以术后连续 8 小时尿量少于 100ml，给速尿 50mg 无效即行 cvvhdf

5、，结果发现，后组开始 cvvhdf治疗的时间明显提前， icu留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短 57 级证据 。 然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐 309 mol/l时接受 rrt治疗，其疗效显著好于血肌酐 309 mol/l接受 rrt的患者 58 级证据 。以 bun 作为 rrt开始指标的创伤患者（ n=100）回顾性研究表;.明，早期组（平均 bun 15 mmol/l 时接受 rrt）的存活率高于晚期组（平均 bun 43 mmol/l 时接受 rrt）(39% vs 20%)，然而两组患者接受 rrt前肌酐水平无差异 , 显然与前一研究持

6、有不同的观点 59 级 。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间 5 天接受 rrt 治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受 crrt的疗效优于晚接受治疗 60 。 全身感染治疗指征血液滤过可以清除过多的炎症介质， 因此已用于全身感染的治疗 79-81，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究， 需进一步 rct研究 82 。2002年，roncoc 等 74 级证据 认为， cvvh 并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有arf。最近对 80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的rct研究显示 83 级证据 ，小剂量 (25ml/kg/h)cvv

7、h 治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量 cvvh是否有益未进行研究。 这两个研究是 cvvh模式下采用低治疗剂量得出的结果， 而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。 接受 hvhf治疗的 20 例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率 (apache ii和 sofa系统预测死亡率 )显著降低 84级证据 。烧伤伴全身感染患者随机接受 cvvhdf治疗可显著降低血内毒素、 tnf-alpha、 il-1 beta、il-6 和 il-8 的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异 85级证据 。bellomo 等专

8、家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86, 87，认为 hvhf是全身感染、 感染性休克和 mof 的辅助治疗手段 79, 88。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现hvhf是有益的。 全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis,sap）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome,sirs）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。重症急性胰腺炎早期时机

9、与指征血液滤过用于 sap的治疗获得一定疗效， 然而不同研究者存在差异， 原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同， 并非所有 sap患者均可接受血滤治疗。一项 20 例患者小样本 rct研究 91 级证据 入选标准包括发病72 小时内、;.暂无手术指征、 apache8 分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(p0.05)；第 14天的胰腺 ct评分和第 10 天 apache ii评分显著降低， 平均住院天数和费用也显著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72 小时内，并且适合非手术治疗的患者，这两个条件较为重要

10、，因为发病超过72 小时后，细胞因子的级链反应开始，血滤难以阻断， 同样如果需要外科处理的话，血液滤过的疗效难以体现。另外一个小样本rct研究显示，发病48 小时内接受 cvvh，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96 小时开始血滤的疗效 92 级证据 ，然而未观察住院死亡率，这就难以评估远期疗效。2006 年的回顾性研究 93 级证据 显示，发病 72 小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受 cvvh治疗，而重症胰腺炎则采取短时血液滤过 (svvh)。不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，

11、 术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和 / 或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受 crrt(cvvh、cvvhdf、cvvhd)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 102。若并发 arf，其死亡率极高，尽快接受 cvvh治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者 (血滤前肌酐水平 295mmol/l，血滤开始平均间隔为 50 小时，血滤持续时间平均 6.4 天)出院前平均肌酐 168mmol/l ，有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗 103 ，cpb(体外循环 )术后出现尿量开始减少、

12、液体过负荷等需要尽早接受rrt治疗 104。心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早重度血钠异常严重血钠异常 rrt的介入时机仍不十分明确。 研究表明，重度低钠血症发生 38-48 小时内接受 cvvh 治疗， glasgow 评分和 apache评分均获得显著改善105。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48 小时后接受 crrt治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症 106, 107。这两个研究均是在血钠发生异常 24 小时以上接受了 cvvh，但并不是说 24 小时可作为界限。 原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过， 不但可以直接调节血钠水平， 还能清除与钠代谢异常相关的激素而利

13、于血钠恢复正常。高钠和低钠血症均可接受rrt治疗，但时机难定rrt治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内， 否则将引起严重的并发症。 急性低钠血症（ 48 小时内血钠降至 120mmol/l 以下），若有癫痫发作， 则应在 1 小时内提高血清钠 5mmol/l ，然后以 12mmol/l/h 的速率将血钠提高到 130mmol/l，然后维持在 130135mmol/l 水平。治疗慢性低钠;.血症时，第一个24h 内血清钠上升速度不能超过12mmol/l ，此后每 24h 不超过8 mmol/l；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变108, 109。治疗高钠血症时， 血钠降低的幅度

14、应限制在每24 小时降低 10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。严格控制血钠变化速率rrt的各种模式均可用于血钠的调控。cvvhdf调整血液内 na+ 、k+、hco3-浓度正常化比 ihd 更加有效 110 级证据 ，这对患者并不一定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现， cvvh和 cvvhdf均可以调整血钠异常，cvvhdf较 cvvh更容易将血钠离子浓度调整到正常范围 105, 111级证据 。 cvvhdf调整血钠速率较快，应注意顽固性心力衰竭当药物治疗无效时， rrt 也可用于顽固性心力衰竭。小样本 rct 研究显示 112 级证据 ，血滤组治疗的患者，体重、血尿素

15、氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。 200 例患者的 rct研究 113 级证据 显示，治疗 48 小时后，血滤组的体重降低 (5 3.1kgvs 3.1 3.5kg,p=0.001)和液体净丢失量 (4.6l vs 3.3l, p=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。 90 天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低 18% vs 32%, p=0.037，治疗期间两组患者死亡率相同。根据上述文献， 顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。 停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。顽固性心衰可采取rrt辅助治疗横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、 病毒性肌炎、 他汀类药物、 结缔组织病以及过度运动等所导致。 临床特点有血清磷酸肌酶升高， 血和尿中的肌红蛋白阳性， 伴肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤， 尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无 arf 的发生，也需要尽早接受 rrt 的治疗。尿 ph5.6 的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾