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文档简介

1、.身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1性别 : 男 女2年龄： 20 岁以下 21-30 岁 31-40 岁 41-50 岁 51-60 岁（二）既往慢性病患病情况调查1您是否患有下列“三高”病症？【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2 项以上 否2您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病脑卒中（中风）心律失常风湿性心脏病同时患 2 项以上否3您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病慢性骨关节病骨质疏松慢性胃炎胃溃疡病毒性肝炎白内障青光眼外周血管病甲状腺疾病慢性肾脏疾病肺结核哮喘痔疮前列腺增生恶性肿瘤无4过敏性疾病a 您被医生诊断过以下的疾病吗？支气管哮喘眼部过敏症药物过

2、敏过敏性皮炎慢性支气管炎食物过敏过敏性鼻炎以上疾病均没患过b 您对什么食物过敏吗？没有有c 您有对什么药物过敏吗？没有有d 您知道自己对什么其他物质过敏吗？没有有e 您一年中什么时间过敏？春夏秋冬不定季常年季节转换时无f 您的家族中过敏性疾病史吗？没有有（三）健康相关行为8关于吸烟a 您吸烟吗？经常吸偶尔吸从不吸 ( 回答此项直接跳到第9 题 )b 您一天可以吸多少烟？每天半包每天一包每天两包以上不一定c 您的吸烟原因？【多选】工作应酬周围人都吸烟，习惯成自然吸烟有益健康d 未来几年您的吸烟情况会怎样？增加吸烟频次和数量维持现状视身体状况而定适当控制，减少吸烟频次打算戒烟9关于饮酒a 您饮酒吗

3、？饮酒偶尔滴酒不沾 ( 回答此项直接跳到第10 题 )b 您通常的饮酒频次？每天 2-3 次每天 1 次每周 3-5 次每周 1-2 次每月 1 次c 您的饮酒原因？【多选】工作应酬多，不得不喝朋友聚会多，联络感情小酒怡情喝酒有益健康;.d 未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量维持现状视身体状况而定适当控制，减少饮酒量打算戒酒10关于睡眠a 您每天晚上几点就寝？9 点之前10 点左右11 点左右12 点后b 睡眠状况：良好一般差很差c 熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班习惯晚上处理工作或学习上网聊天或打游戏家庭生活习惯天生“夜猫子”，晚上有精神从不熬夜d 您是否服用过安眠类药物？从未服用过累计服用过 3 次以下安眠类药物累计服用过 3 次以上，每月服用少于等于 3 次每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用每日服用e 每日睡眠时间共有：少于 6 小时6-8 小时8-10 小时超过 10 小时11关于饮食a 您平均每周有几天吃早餐？基本不吃 1-2 天3-4 天5-6 天每天都吃b 您每日的食盐习惯？喜清淡口味适中口味偏重口味很重c 您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物食油量适中

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