最新版十八项医疗质量安全核心制度

1、十八项医疗质量安全核心制度XXXXXXXXXX院2019年5月14日73 / 73文档可自由编辑目录一、首诊负责制度.(3)二、三级医师查房制度.(4)三、会诊制度.(6)四、分级护理工作制度.(9)五、医师值班、交接班制度.(16)六、疑难、危重病例讨论制度.(17)七、急危重患者抢救制度.(18)八、术前讨论制度.(20)九、死亡病例讨论制度.(21)十、查对制度.(22)十一、手术安全核查制度.(25)十二、手术分级管理制度.(27)十三、新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度.(31)十四、危急值报告制度.(42)十五、病历管理制度.(48)十六、抗菌药物分级管理制度.(50)十七、临

2、床用血审核制度.(52)十八、信息安全管理制度.(53)第一章 首诊负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历资料。三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊的按会诊制度执行。若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报。危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪

3、同或安排医务人员陪同护送。六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师(必要时由医疗管理部门或医院总值班)先与接收医院联系，

4、准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。十、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应告知患者或家属并建议其前往相应的医疗机构就诊。第二章 三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 一、查房频次及时限 主任、副主任医师查房（科室内尚无此职称人员由科主任代替执行）：每周至少2次，应有主治

5、医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成，对急危重患者应即时查房。 主治医师查房：对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少3次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。住院医师查房：对所管患者要实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次，急危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。手术患者术者必须在术前和术后24

6、小时内查房。 二、查房基本规范 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 查房时各级医师站位应予严格规定。主任（副主任）医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任（副主任）医师右侧；住院医师站立于患

7、者左侧，与主任（副主任）医师相对：护士长站立于床尾：其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 三、查房内容要求 科主任、主任(副主任)医师查房：应及时解决疑难病例的诊断和治疗，审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。 主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护

8、士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况及治疗效果。住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容

9、，要求对急危重患者随时检查并记录。第三章 会诊制度一、总 则凡经本专科诊查后仍不能明确诊断或考虑需他科协助诊治者、或需多学科联合治疗的疑难、复杂、危重症患者，应及时申请会诊。根据会诊涉及范围，分为科间会诊、院内多科联合会诊、院外会诊；根据患者病情缓急程度，会诊又分为急会诊和一般会诊。申请会诊必须开具会诊医嘱，并规范填写会诊申请单，内容应包括患者病情及诊疗情况摘要、申请会诊的理由和目的，会诊申请单上应明确标示会诊的种类及申请时间。如申请会诊目的为专项技术会诊，申请科室应在会诊申请单中说明有关要求，会诊科室应尽量派具备专项技术特长人员前往会诊。各科室应有相应的机制保证每日有相对固定的人员负责接收会

10、诊通知，安排医师按规定及时进行会诊。应邀会诊的医师应详细了解病情并认真检查、分析，完成会诊后书写书面会诊意见并注明会诊时间，禁止在未查看患者、仅查阅病历情况下简单下达会诊意见。院内多科联合会诊，因由医务科组织，会诊意见由主管医师整理记录在病历中。所有形式的会诊，由申请医师（主管医师）完成会诊准备工作，负责汇报病情并陈述申请会诊的目的，全程参与会诊，并在病程记录中及时记录包括会诊意见及执行情况。院内多科联合会诊，科室各级医师、护士长均应参加。各会诊医师须按会诊时间参加并全程参与，特殊情况不能按时参加的，应提前与申请科室做好沟通。二、科间会诊一般科间会诊由主管医师提出，会诊申请由上级医师审签。会诊

11、科室应在24小时内安排主治及以上资质医师完成会诊。申请科室因特殊情况需会诊科室在短时间内完成会诊的，应与会诊科室事先做好沟通，并在会诊申请单上明确会诊时间要求。应邀科室在会诊时若遇疑难问题无法提供明确的诊疗意见时，应及时向上级医师汇报，上级医生必须尽快前往会诊，不得电话会诊。低年资医师连续会诊2次以上，患者仍未确诊或病情未得到明显控制，科室再次申请会诊时，会诊科室须安排更高级别的医生参加。科间急会诊1.严格把握急会诊指征，原则上非病情紧急不应申请急会诊。2.急会诊除在提交会诊申请外，应同时电话通知会诊科室，简单交待患者病情。3.接到急会诊申请，会诊医师须在10分钟内到达现场会诊。4.急会诊时，

12、被邀请科室主治及以上职称医师不在时，由值班医师立即前往会诊，会诊后应及时向上级医师或科主任汇报，不能处理者，应请上级医师再次会诊。三、院内多科联合会诊主要适用于疑难、危重症涉及多科疾病或多种治疗方法、需联合诊疗的患者。多科联合会诊时，会诊申请应由科主任签字同意，确定会诊时间，提前报医务科由医务科通知各会诊科室按时参加会诊。多科联合会诊由申请科室主任或副主任主持，会诊医师应由主治医师及以上职称人员参加。遇特殊复杂病例、或涉及其他非诊疗技术问题的会诊必要时可请分管院领导参与并主持。四、院外会诊适用于本院一时不能诊治的疑难病例，并且患者及家属或授权委托人同意，或患者、家属有坚持请院外专家会诊的特殊要

13、求者。会诊申请经科主任签字同意后，报送医务科审批，由医务科负责与所邀请单位医务管理部门联系。院外会诊由申请科室科主任主持，科室各级医师、护士长应参加。涉及多家医院的重大会诊时，科室各级医师、护士长应参与，医院分管院领导、医务科科长应亲自参加。五、门诊间会诊门诊首诊医师诊治有困难的病例，可请本专科上级医师会诊。门诊首诊医师诊治的病例，如发现（或高度考虑）有超出本专科的疾病，而且需要及时处理的，首诊医师必须按照“首诊负责制”记录好门诊病历，进行必要的初步处理后，联系相关专科医师会诊。门诊患者就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断的病例、涉及多科疾病或多种治疗方法、需要联合诊治的病例，接诊

14、医师在征得患者本人同意后可提出院内多科联合会诊申请。第四章 分级护理工作制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。护士实施的护理工作包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；提供护理相关的健康指导。一、特级护理病情依据：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患

15、者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。二、一级护理病情依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3

16、.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理病情依据1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导

17、。四、三级护理病情依据1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。附：住院患者基础护理服务项目（试行）一、特级护理项 目项目内涵备 注晨间护理整理床单位1次/日面部清洁和梳头口腔护理晚间护理整理床单位1次/日面部清洁口腔护理会阴护理足部清洁对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时协助床上移动必要时压疮预防及护理排泄护理失禁护理需要时床上使用便器需要时留置尿管护理2次/日床上温水擦浴1次/2-3日其

18、他护理协助更衣需要时床上洗头1次/周指/趾甲护理需要时患者安全管理二、一级护理A、患者生活不能自理项 目项目内涵备 注晨间护理整理床单位1次/日面部清洁和梳头口腔护理晚间护理整理床单位1次/日面部清洁口腔护理会阴护理足部清洁对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时协助床上移动必要时压疮预防及护理排泄护理失禁护理需要时床上使用便器需要时留置尿管护理2次/日床上温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣需要时床上洗头1次/周指/趾甲护理需要时患者安全管理B、患者生活部分自理项 目项目内涵备 注晨间护理整理床单位1次/日协助面部清洁和梳头晚间护理协助面部清洁1次/日协助会阴护理

19、协助足部清洁对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时协助床上移动必要时压疮预防及护理排泄护理失禁护理需要时协助床上使用便器需要时留置尿管护理2次/日协助温水擦浴1次/2-3日其他护理协助更衣需要时协助洗头协助指/趾甲护理患者安全管理三、二级护理A、患者生活部分自理项 目项目内涵备 注晨间护理整理床单位1次/日协助面部清洁和梳头晚间护理协助面部清洁1次/日协助会阴护理协助足部清洁对非禁食患者协助进食/水卧位护理协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时协助床上移动必要时压疮预防及护理排泄护理失禁护理需要时协助床上使用便器需要时留置尿管护理2次/日协助沐浴或擦浴1次/2-3日其他

20、护理协助更衣需要时协助洗头协助指/趾甲护理患者安全管理B、患者生活完全自理项 目项目内涵备 注理床单位1次/日患者安全管理四、三级护理项 目项目内涵备 注理床单位1次/日患者安全管理第五章 医师值班、交接班制度一、医院设置总值班，各临床、医技科室必须设有值班人员，值班人员分为一线值班和二线值班，一线值班人员必须留宿医院内，二线值班人员必须保证通讯畅通，根据科室患者情况和一线值班人员能力，或留宿医院，或保证接到呼叫后能及时回到科室。二、值班医师必须为具备独立处理临床医疗事务能力的注册执业医师，非我院执业医务人员不得单独值班。三、医务人员应服从科室的值班安排，如确有特殊情况需要调换班者，须经科主任

21、同意方可调班。四、医师值班期间必须坚守岗位，值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动；严禁擅离职守，如因参加其他科室急会诊、协助抢救等情况需要短时间离开病区时，必须向值班护士说明并留下行踪，接到呼叫后应及时回应并尽快赶回病房。五、夜间及节假日等非正常办公时间科室的临时性医疗处置由值班人员负责。临床病区值班医师须负责科室所有急危重症患者的观察、治疗和抢救以及急会诊、急诊入院患者的诊查与处理及病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作，以保证配合临床诊疗抢救需要。六、一线值班人员遇疑难问题时，应及时报告二线值班，必要时报

22、告科主任，遇重大事件须同时报告医院总值班。七、一线值班人员必须提前15分钟到岗进行交接班。在接班的人员未到岗，或两班人员未完成有效交接前，上一班值班人员不得离开岗位。八、医师交接班时，应巡视病房，危重患者和当天新入院患者应床边交接。交接班内容应记录在交接班记录本上，并执行交班人员和接班人员双签名。九、一线值班人员不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应交由备班人员进行处理。 十、每日晨会上值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。第六章 疑难、危重病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入

23、院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。二、讨论应由各科室自行提出，科主任或者副主任医师以上职称人员主持，至少有2名具有主治及以上专业技术职称的人员参加，本科（组）其他各级医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加，或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病历资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；本科组上级医师进行必要的补充，提出开展本次讨论的目的及关键

24、的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。四、讨论情况应指定专人详实记录在病历内，并应有讨论主持者审核签名，并记入病历和疑难危重病例讨论记录本中。第七章 急危重患者抢救制度一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治及以上职称医师负责组织并主持抢救。科主任或主治及以上职称医师不在场时，由在场的职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或二线医师。紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救不受其执业范围的限制。特殊患者或需跨科协同抢救的患者必要时及时报请医务科、护理部和分管院领导，以便组织有关科室协助抢救事宜。二、各科室接

25、到抢救急会诊通知后，原则上由主治医师及以上职称人员在10分钟内到达现场参加抢救工作。主治医师及以上职称人员如因其他医疗工作无法及时到场时，应由值班医师先到达现场参加抢救，并及时将情况向上级医师汇报，不得以任何借口拒绝、延误抢救。上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。 三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、急危重患者的抢救工作必须全力以赴，各科室要建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。五、参加抢救工作的护理人员应当严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，

26、随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。医师在抢救结束后应及时补开医嘱。 六、抢救过程由责任医师及时、详实、准确记录在病程记录中，抢救过程中来不及记录的应在抢救结束后6小时内如实补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员要审核签字。 七、一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不许外借，值班护士要做好物品交接工作，并做好签名记录。八、严格执行交接班制度和查对制度，对抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿需经二人核

27、对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 九、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。涉及医疗纠纷或法律法规者，应及时报告医务科、投诉管理科等相应部门。 十、需跨科抢救的急危重患者，及时请相关科室参与抢救，必要时由医务科（正常上班时间）或总值班（节假日及夜间）负责组织抢救工作，并指定主持抢救工作者。 十一、药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或延误，后勤部门应保证水、电、气等供应。十二、科主任、护士长应组织医护人员对重大抢救病例进行讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急

28、危重患者的抢救水平。第八章 术前讨论制度一、除以紧急抢救生命的急诊手术外，所有住院患者三级手术、重大手术、非计划再次手术、高风险手术、新开展的手术必须进行术前讨论，术者必须参加。其中高风险手术、新开展的手术和可能导致残疾、器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手术，必须书写手术计划书，手术计划书在术前3天内书写完毕后交医务科审批。二、术前讨论由科主任或其授权的副主任、科内高年资医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加，必要时可请医务科和相关科室人员参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或者事先完成相关学科会诊。三、术前讨论内容包括手术

29、指征和手术禁忌症、术前准备（如特殊检查、血源等）、手术方案、术中可能发生的困难与意外以及防范措施、麻醉选择、术后护理、术后并发症的预防和处理等。四、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责介绍病史、病情及检查情况，提供有关材料，做好讨论记录，参加人员充分进行讨论，提出针对性意见和建议，最后由主持人总结并确定手术方案，首次讨论难以确定合适的治疗方案时应进行多次讨论。五、术前讨论结束后方可开具手术医嘱、签署手术知情同意书。六、术前讨论记录随病历归档。第九章 死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应进行死亡病例讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例应当及时讨论；尸检病例可待病理报告出具后一周内

30、必须再次讨论。二、由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请相关科室人员、医务科人员或分管副院长参加。三、死亡病例讨论程序：讨论前主管医师必须完成死亡记录。讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。讨论内容应包括诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改进措施。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行分析，最后由主持人对讨论进行总结。4、 讨论情况及结论应由主管医师详实记录在病历和死亡病例讨论登记本中，讨论记录主持人须审核、签名。第十章 查对制度一、临床科室开具医嘱、处方或各种检查诊疗申请单时，应查对患者姓名、

31、性别、年龄、床号、住院号。在进行各种检查或治疗操作前，操作者应核对患者姓名、性别、年龄、床号，操作前必须检查器械用品等是否适宜及完好。执行医嘱时要进行“三查十对”。三查：操作前、操作中、操作后；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量，是否有变质、浑浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧、精神类药物时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两名医护人员认真核对，核对内容包括：患者姓名、性

32、别、年龄、科别、床号、住院号、血型；以及供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类、数量、质量、采血日期和保存有效期等，并仔细检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，核对无误后方可进行输血治疗。医嘱查对时发现有错误、不合理、或存在疑问时，应暂时停止执行，并及时向有关医师提出，更正或确认后再执行。二、手术室术前接患者时，必须查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，查对术前用药、配血报告、药敏试验结果等。麻醉实施前、手术开始前、术后患者离开手术室前，麻醉医师、手术医师、巡回护士必须严格执行手术安全核查制度，按要求逐步完成相应项目的核查工作。凡体腔或深部组织手术，必须在术前、缝合前、后

33、清点核对所有纱布、敷料和器械数。手术取下的标本，由洗手护士与术者核对，方能填病理检验单送检。三、药房调剂处方时：1.查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；2.查对药名、剂型、规格、数量；3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；4.查用药合理性，对临床诊断。发药时：1.查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；2.查对标签（药袋）与处方内容是否相符；3.查对药品有无变质，是否超过有效期；4.查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、年龄、血型、交叉配血结果、血液

34、有无凝血或溶血，血袋有无破裂、渗漏。血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。五、检验科采集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检测项目、样本容器及检查目的。接收标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、条形码编号、标本数量和质量。检验时，查对试剂质量、标本质量、检验项目与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果是否缺项等。 发报告时，查对检验项目、结果、患者姓名、科别。 收集病理标本时，查对科别、住院号、患者姓名、性别、年龄、标本固定情况、病检申请单。六、放射科检查时，查对科别、

35、姓名、性别、年龄、片号、部位及检查目的。治疗时，查对科别、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时，应当查对患者是否对造影剂过敏。发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科别。七、理疗针灸室各种治疗时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异物。针灸治疗前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、部位、针的数量和质量。取针时，查对针数和有无断针。八、其他各检查室检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检查项目及目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

36、发报告时，查对检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、科别。九、消毒供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。器械敷料消毒完毕，查对数量、质量、清洁处理情况及是否注明失效期。发消毒物品时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。第十一章 手术安全核查制度为进一步加强医院手术安全管理，规范手术安全核查工作，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，确保医疗安全，特制定本制度。一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部

37、位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、各手术科室必须规范填写手术通知单，确保名称规范正确，尤其“左”、“右”必须正确注明。五、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写资源县人民医院手术安全核查表。六、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师主持，手术者或助、麻醉医师和手术室护士三方按资源县人民医院手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者

38、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：由手术者或助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术室护士主持，手术者或助、麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术安全核查表由巡回护士根据三方检查情况逐项填写。患者离开手术室前三方确认后分别在手术安全核查表上签名。七、

39、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。八、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。九、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存1年。十、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人，应加强对本科室手术安全核查的管理。十一、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。第十二章 手术分级管理制度根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，为提高医院

40、科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结国内医院手术管理经验的基础上，结合我院实际，制定我院手术分级管理制度。一、手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限

41、等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。主治医师1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗

42、位工作2年以上者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。三、手术权限低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、审

43、批程序手术科室科主任对所有手术进行审批，并组织术前讨论。需要多学科会诊的，至少提前1天报医务科，由医务科组织相关科室会诊并审批。科主任审批本科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。患者选择医生以执行医师分级手术制度为前提。五、审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。各级手术必须由科主任在手术通知单上签字。六、特殊审批资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或

44、其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责执行。急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其

45、认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。新技术、新项目手术新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，上报医务科，由分管院领导或医务科审批，医务科备案。需要向医务科报告或审批的手术1.该学科新开展或高难度的重大手术；2.可能导致毁容或致残的手术；3.预知预后不良或危险性很大的手术；4.可能引起医疗纠纷的手术或存非计划再次手术；5.邀请省、市内外专家参加的手术；6.被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、特殊人士（县领导、县内知名人士）的手术；以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出

46、会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊、未参加术前讨论、而直接参加手术。新技术、新项目手术必须征得患者或直

47、系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。医院根据各手术医师职称等相关资质的变动情况和日常能力进行定期评估（原则上每2年1次的），对其手术权限进行动态调整。对违反本制度的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。第十三章 新技术新项目准入及医疗技术分类管理制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，结合我院的实际，特制定我

48、院新技术、新项目临床应用管理制度。一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；创伤性诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级卫生行政部门批准后才能开展的医疗技术项目。 第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题

49、，或需要使用稀缺资源，必须报上级卫生行政部门审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报流程：开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写资源县人民医院申请开展新技术新项目备案登记本（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。在申报表中应就以下内容进行详细的阐述：1.拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；2.临床应用意义、适应症和禁忌症；3.详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测；4.技术路线：技术操作规范和操作流程；5.拟开

50、展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；6.详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。四、新技术、新项目准入审批流程：医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：1.资源县人民医院申请开展新技术新项目备案登记本2.申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；3.申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；4.申报的新技术、新项

51、目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全；5.参加科室的成员、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；6.其他应当提交的材料。医务科审核符合条件的，交医院伦理委员会、医疗技术管理委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、医疗技术委员会意见记录在资源县人民医院申请开展新技术新项目备案登记本（附件1）。对于第二类、三类医疗技术，需按相关文件要求上报到上级卫生行政部门批准后方可实施。对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均给予答复。五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在知情同意书上签字后方可实施。新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处