值班常见问题及处理

1、值班常见问题及处理,程凯军,一般原则,夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜,一般原则,及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标,一般原则,诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等

2、病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解,心肺复苏,一定要保持冷静，不要慌张！ 熟悉所在病房或医院的抢救设备 对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。 熟练掌握基本操作：CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管,心肺复苏,明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人） 在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么,心肺复苏,抢救开始时，指定每个人的具体任务 取平车/除颤器/垫靠背硬板 记录病历和医嘱 建立

3、气道（简易呼吸器，气管插管） 建立静脉通路，检查脉搏 实行胸外按压 进行血气分析及实验室检查 护理（取药，安放电极等） 联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）,心肺复苏,如果实行胸外按压 将靠背硬板放在病人身下 最佳按压频率为100次/分钟 注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起,心肺复苏,除颤/监护 使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律 电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板 电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击,心肺复苏,在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个H和六个T） 6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hy

4、drogen ion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖 6T：tablets药物，tamponade心包填塞，tension PTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,开始初级ABCD（基础生命支持）并准备开始ACLS A手法开放气道（仰头抬颌） B予2次人工呼吸（简易呼吸器） C检查脉搏，胸外心脏按压 D准备除颤器,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,使用除颤器检查心律

5、 如果为VF/VT：除颤3次后开始CPR 如果为PEA或心脏停搏：立刻开始CPR,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,开始ACLS A气管插管 B确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比2:15 C建立静脉通路，继续CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施 D鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H和6T）,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-基本原则,按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程 复苏成功的标志是自主循环恢复，脉搏出现,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,按照以下步骤：直接除颤（360J）肾上腺素1mg，30-6

6、0s后再次除颤（360J）肾上腺素1mg，30-60s后再次除颤（360J）其他 首选静脉用药：肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,然后予抗心律失常药 一线药物： 胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次 二线药物： 利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg 镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT） 普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室颤和无脉性室速,纠酸：5%NaHCO3 125ml静滴

7、,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,保证循环灌注 肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟 血管紧张素：40u静推1次,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次） 关键是找到可逆的病因。按照下列第4-9项进行 改善可能存在的低血容量：迅速补液 改善低氧：立即气管插管 改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推5% NaHCO3 125ml,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,是否存在低体温及药物过量 如果病人体温低，积极复温 核对医嘱和

8、病史，寻找药物过量的证据,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,除外心包填塞和张力性气胸 若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断 若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-电机械分离（PEA）,除外血栓形成 急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG 大面积肺栓塞时予溶栓,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良 参见PEA流程中的鉴别诊断部分 首选治疗：立即开始经皮临时起搏,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,肾上

9、腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注 肾上腺素1mg静推q3-5分钟 阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次） 血管紧张素：40u静推1次,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-心脏停搏,如果无效 检查复苏操作的质量 寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高 如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室速（VT）,如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率150次/分时,心肺复苏高级心脏生命支持

10、（ACLS）-室速（VT）,是否为单形的VT？注意左室射血分数 射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因 射血分数低：予胺碘酮150mg静推1次后，行同步电转复,心肺复苏高级心脏生命支持（ACLS）-室速（VT）,是否为多形的VT？注意室速发生前的QT间期 QT间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏 QT间期正常：纠正缺血和/或电解质异常。若射血分数正常，可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮150mg,心动过缓,对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和

11、除颤仪,心动过缓,当病人出现心动过缓时，首先弄清以下3个问题 病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见：高级心脏生命支持） 心电图是否显示度型或度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师） 心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血,心动过缓,如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因,心动过缓,心动过缓,如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳

12、性心动过速，导致心肌缺血,心动过缓,对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是 度房室传导阻滞伴RR间期3秒，或清醒时心率40次/分 慢性双分支或三分支传导阻滞出现度房室传导阻滞或度型传导阻滞,心动过速,病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见：高级心脏生命支持），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤 心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体 是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理 按心律是否规律和QRS波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师 如为窄

13、QRS波心动过速，见：窄QRS波心动过速的处理,心动过速,如为宽QRS波心动过速，且节律齐 室速或室上速伴差传 由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽QRS波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见：高级心脏生命支持 Brugada标准（见：宽QRS波心动过速）有助于鉴别室速与室上速伴差传,心动过速,如果为宽QRS波心动过速，且节律不齐 室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传 这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、-阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动1:1沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死 可用普罗帕酮

14、，胺碘酮或电复律,窄QRS波心动过速-节律齐,1.窦性心动过速（多考虑心脏外因素） 疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等 诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率220年龄 治疗：对因治疗,窄QRS波心动过速-节律齐,2.交界性心动过速 原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎 诊断：心率常为100-120次/分，P波缺如（隐藏在QRS中） 治疗：对因治疗,窄QRS波心动过速-节律齐,3.房扑成比例下传 原因：心房内折返性回路 诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时

15、为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑 治疗：电转复、房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）,窄QRS波心动过速-节律不齐,1.房颤：绝对不齐性心律最常见的原因。 如果症状明显或者血流动力学不稳定（如出现胸痛、呼吸困难、心力衰竭、SBP90，心肌缺血），考虑直接心脏电复律。如果无上述表现，则先控制心室率、抗凝，之后再考虑心脏复律 -阻滞剂和钙通道拮抗剂联用可能会导致房室结的过度阻滞 控制心室率在老年病人房颤的治疗中等于甚至优于控制心脏节律,窄QRS波心动过速-节律不齐,频发房早 不需特殊治疗，症状明显时，可给予-阻滞剂缓解

16、症状，注意纠正电解质紊乱,宽QRS波心动过速-室速还是室上速？,1.是否所有胸前导联（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速 2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，诊断室速 3.任何一个胸前导联的RS间期（从R波起点到S波最低点）是否100ms？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响） 4.是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速,低血压,1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误 2.从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休

17、克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）,低血压,3.需考虑几个问题 现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张 平均动脉压（MAP（收缩压+2舒张压）/3）是否60mmHg？MAP60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高 有无发热（感染性休克）？有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？有无皮疹（过敏性休克）？ 及时建立中心静脉通路,低血压,注意 如果血压测不到，则触摸动脉搏动。如能触及股动脉搏动

18、，则说明收缩压80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg 如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素 几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液,高血压,高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg 高血压次急症（Hypertensive urg

19、ency）是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变 注意检查病人有无以下问题 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 肾：尿量少、水肿、血尿,高血压,4.对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法 联合口服用药 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史） 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服

20、bid） 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）,高血压,5.对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）,呼吸困难,1.低氧的常见原因 FiO2低：如高原病 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎 V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见

21、于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等,呼吸困难,2.鉴别诊断 呼吸 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑 误吸：常见于意识障碍的病人 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降 ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2200，排除左心压力升高,呼吸困难,2.鉴别诊断 心脏 心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难 心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病 心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难 心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题 代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2 贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血 焦虑：常见，但应是除外性诊断,呼吸困难,3.评价 病史 呼吸困难发生的快慢 相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热） 发病前病情及用药的变化（包括静脉输液） 相关既往