内镜下胰胆管引流术

1、内镜下胰胆管引流术,南京军区福州总医院 张志坚,1960s后期由Classen和Kawai首次报道成功进行EPCP； 1980s治疗性ERCP迅速发展（中国1990s开始）； 近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。,胰胆管引流技术的类型,鼻胆管引流术（ENBD） 鼻胰管引流（ENPD） 胆道支架置入术（ERBD） 胰管支架置入术（ERPD） 胆道金属支架置入术（EMBE） 内镜下多点位引流术,几种引流术的英文全称,Endoscopic Nasobiliary DrainageENBD； Endoscopic Nasopancreatic DrainageENPD； Endoscopic

2、Retrograde Biliary DrainageERBD； Endoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。,胆管引流术,包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（ERBD）；胆道金属支架置入术（EMBE）；,适应症：,急性化脓性胆管炎； 肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌； 十二指肠乳头癌；原发性肝癌； 胆管癌栓；慢性胰腺炎； 胆囊癌；医源性胆管损伤； 肝移植术后；,急性化脓性胆管炎,是从引流中获益最大的一类疾病； PTCD经常出现出血、胆瘘、感染等并发症； ENBD、ERBD均可，拟手术者前者更佳； 重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。,肝外胆管癌,

3、能够手术的肝外胆管癌40%； 进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量； ERBD和EMBE近期疗效相当（6月）； EMBE的价效比一直是争论的焦点； EMBE前最好先行ERBD。,胰腺（胰头）癌,常以无痛性黄疸为首发症状； 早期即可有局部浸润和转移； 不论能否手术引流的意义均很大； 重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。,十二指肠乳头癌,并非罕见的一类疾病； 勉强的胰十二指肠切除术未必疗效更佳； 年龄大，恶性程度低则发展慢； ERBD有时起到奇效。,原发性肝癌,部分原发性肝癌侵犯肝门区； 手术难度大，并发症多； 决引流问题是当务之急； 保守治疗者生活质量不低。,胆管癌栓,可继发于原发性肝癌

4、、胆管细胞癌、结肠癌等； 出现胆管癌栓时，基本丧失手术机会； 准确判断癌栓是否游离者乃高手； 一味追求取癌栓易导致灾难性后果； EST+引流术，可以达到良好的效果；,慢性胰腺炎,易引起炎性增大或者纤维化； 导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄； 置入胆道支架引流是适宜的方法； 理想退黄后考虑后续治疗才有意义。,胆囊癌,起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期； 因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症； 有效的胆道引流显然成为治疗的关键； 实践证明有效引流可明显提高生活质量。,医源性胆管损伤,虽然不常见，却是严重的并发症； LC的如火如荼使其发生率显著增高； 能通过手术发现并修补的仅占10%30%； 内镜治

5、疗的满意率仅57.9%； 疗效不如胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,肝移植术后,近年来呈明显上升趋势； 术中胆管缝合的情况非常关键； 是否前功尽弃“全”看我们的； 近年ERCP领域的又一挑战。,禁忌症（相对？绝对？）,有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等； 严重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等； 严重凝血机制障碍者； 妊娠期（哺乳期？）妇女； 重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者 无望良好配合及恶液质者； 引流基本无效的疾病,引流基本无效的疾病包括：,多发性肝内胆管癌； 肝内广泛转移癌； 肝内胆管型硬化性胆管炎； 手术后胆管完全断离； 溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；,几种引流方法

6、的选择：,仅是相对而言； 取决于操作者的个人经验和习惯； 不能有原则性错误； 如静脉曲张ENBD；结石EMBE,三种主要引流方法的使用范围和优缺点,鼻胆管引流术（ENBD）的适用范围,手术前临时性引流； 尤其合并化脓性胆管炎者； 肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者； 仅作试验性引流者； 放置金属支架后再阻塞者。,ENBD的优缺点,便于观察引流的内容和效果； 特别适合于合并化脓性胆管炎者； 不适合有食管静脉曲张的患者； 长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱； 仅能临时性引流。,内置管引流术（ERBD）,无法手术切除的姑息性引流； 部分也用作临时性引流（未定手术时）； 合并重度食

7、管静脉曲张不宜行ENBD者； 放置金属支架后再阻塞者。,ERBD的优缺点,更符合生理，生活质量高； 术后患者感觉“良好”； 价格相对低廉； 引流的内容及量无法评估； 阻塞率较高、通畅期短。,金属支架引流术（EMBE）,无法根治性手术患者的持久性引流； 引流胆系占全肝的40%以上； 估计至少存活6个月者； 经济条件许可者。,EMBE的优缺点,通畅期长； 患者感觉“良好”； 有一定的阻塞率（肿瘤生长）； 基本取不出； 价格昂贵。,三种方法之间可相互转换：,引流条件差的患者可先行ENBD； 无手术指征且有效者，可改行ERBD或EMBE； ERBD适于引流条件好的患者，一旦发生阻塞可予更换或改行ENB

8、D。 EMBE仅用于无法手术的患者，为确保疗效可先行ENBD或ERBD作过渡性引流。 金属支架发生阻塞时也可通过其中间行ENBD或ERBD。,胰管引流术,1983年Segel首次报告 国内已有多篇文献报告（100例）； 操作技术较胆管支架要求高； 目前已积极用于胰管狭窄治疗（扩张常无效）。,适应症,胰管狭窄； 胰管结石； 胰腺假性囊肿；急性特发性胰腺炎； 胰腺分裂症； 胰管损伤与破裂； 胰腺癌。,胰管狭窄,常引起顽固性梗阻性腹痛； 易致胰腺外分泌功能不足； 内支架的选择取决于狭窄处的严重程度； 和位置及胰管的内径。,胰管结石,适用于胰管结石不能取出者； 引流成功有助于减轻症状，改善胰腺外分泌功

9、能。,胰腺假性囊肿,常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现； 外科手术引流曾是唯一的治疗手段。 ENPD已成为重要的治疗手段； 复发率及死亡率均较外科手术为低； ENPD最符合人体生理。,急性特发性胰腺炎,患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史； 主要针对诱因如狭窄的气囊扩张和放置内支架； 可缓解胰腺炎的症状； 若胰管及胆管SO压力异常，应常规行EST。,胰腺分裂症（pancreatic divisum,PD）,是较常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率28%； 因胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作； ENPD为主要治疗； 症状缓解率为8390%。,胰管损伤与破裂

10、,形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用ENPD。,胰腺癌,晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。 ENPD已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段之一。,禁忌症,基本同胆管引流； 急性胰腺炎应认真又认真权衡利弊。 （胆原性？特发性？胰原性？）,多点位引流,胆管胆管； 胆管胰管； 胆管胆管胰管； 胰管胰管（囊腔）。,多点位引流,代表ERCP的最高境界； 需选择大活检孔道内镜（4.2mm）； 狭窄段的充分非常重要； 目前比较公认的原则： 先胰管后胆管； 先难后易。,并发症及其防治,所有ERCP的并发症； 麻醉下操作的利与弊； 对自己个人能力的正确评价； （注入造影剂时，考虑有否本事引流出？） 远