医院感染课件

1、医院感染学 -冯玉娟,第一篇医院感染学总论,医院感染与医疗安全密切相关全球60亿人口中，每年大约3亿人因病住院治疗，平均8.7%的住院病人发生医院感染,其中，约有：500万人患医院感染；150万人死于医院感染；延长4500万个住院日；增加支出65亿美元（WHO，2002）,在美国，医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡（Jarvis,2000);根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%-8%。病人住院时间延长外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）。,医

2、疗费用增加美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000); 国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元。,对医院的负面影响影响医疗质量； 影响医院的信誉，甚至生存；引起医疗纠纷。,医院感染发生率随国家经济水平而有不同， 美国：5%、 英国：7.5%、 日本：5.8%、 我国约：9.7%，各国的NI发生率据报道为3%-17%。,北京某三级综合医院曾经对1997年213例死亡病例进行了系统性的回顾调查，结果显示：其中43.2的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0 % ;

3、1998 年4 月至5 月，某市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，在该院接受手术的292 例病人中，共发生术后伤口以龟型结核分枝杆菌为主要病原体的混合感染158 例，切口感染率为54.11。,通过对手术过程各个环节的深入调查后证实，直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡刀片和剪刀所用的LJ一强化戊二醛消毒灭菌剂因错误配制、使用不当、以及消毒剂本身浓度和产品说明存在的问题等导致手术所用器械未达到灭菌效果，加之长期以来医院在医院感染管理方面存在的明显缺陷，直接引发了这次医院感染暴发事件，对患者造成严重损害。,“非典”的流行 2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经

4、济造成的损失之大前所未有,其中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。,从上述实例可以看出，有效预防医院感染，防患于未然，是保证医疗质量和患者安全的重要环节之一，做好医院感染管理工作是医院质量管理的重要组成部分，这也是我们学习这门课的必要性所在。,第一章： 医院感染的概念第一节：医院感染的定义及分类医院感染管理工作包含内容1、消毒隔离管理2、病例监测3、环境卫生学监测（紫外线、空气培养、消毒剂检测）4、合理使用抗生素5、一次性用品管理6、医疗废物管理,一、医院感染定义二、内涵：1、地点2、发生阶段3、包含人群三、医院感染分类医院感染流行的基本环节包括三个基本因素，即感染

5、源、感染途径和易感者三个因素组成一个感染链。1、外源性外源性医院感染链 ：感染源、传播途径、易感者 2、内源性内源性医院感染链 ：感染源、感染途径、易感部位 。四、医院感染的研究对象,第二节 医院感染学的定义及其任务一、医院感染学的定义二、医院感染学和传染病学的区别三、医院感染学的任务四、医院感染的学科建设,第二章 医院感染的发展史、现状及展望第一节 医院感染发展简史第二节 我国医院感染管理概况第三节 全球医院感染研究的崛起第四节 医院感染学研究展望,第二篇 医院感染流行病学第一章 医院感染流行病学特点第一节 医院感染的分布一、医院感染的人群分布二、医院感染的地区分布三、医院感染的时间分布四、

6、医院感染部位分布及构成比,第二节 医院感染的传播过程一、感染源1、病人2、带菌者或自身感染者3、环境储源 4、动物感染源二、医院感染的传播途径1、接触传播（1）直接接触（2）间接接触（3）经飞沫传播,2、空气传播3、水和食物传播4、医源性传播（1）血液及血制品（2）输液制品（3）药品及用液（4）诊疗器械和设备（5）一次性使用无菌医疗用品5、生物媒介传播三、医院感染的易感人群,第三节 医院感染传播过程三环节的阻断第四节 医院感染流行病学研究展望第二章 医院感染监测第一节 医院感染监测历史第二节 医院感染监测的定义第三节 医院感染监测的目的第四节 医院感染的监测方法一、医院感染监测工作的四个基本问

7、题1、范围2、方式3、方法4、途径,二、医院感染监测的五个工作基础三、资料来源1、查房2、查阅各种医疗、护理记录3、微生物学检验报告四、监测方法1、全面综合性监测2、目标性监测3、靶位监测,第五节 资料的整理分析与反馈一、资料的整理二、资料的分析三、监测报告及反馈第六节 医院感染漏报调查第七节 医院感染监测的发展趋势,第三章 医院感染流行爆发的调查与控制第一节 医院感染流行爆发的概念一、感染症状的流行爆发二、疾病流行爆发三、病原菌流行爆发四、质粒的流行爆发,第二节 医院感染流行爆发调查的目的意义第三节 医院感染流行爆发的发现与识别一、医院感染流行爆发的及时发现、可通过以下方法：（一）医院感染的

8、日常监测（二）临床微生物实验室结果分析及报告二、医院感染流行爆发的识别,第四节 医院感染流行爆发的调查步骤与方法一、核实诊断二、确定病例的定义三、提出初步假设四、确定调查目标五、现场调查,第五节 流行爆发调查资料的分析一、临床资料的分析二、流行病学资料的分析（一）感染的时间分布（二）感染的地点分布（三）感染的人群分布（四）病例对照研究（五）定群研究三、实验室资料的分析四、总结报告,第六节 医院感染流行爆发的控制措施,第三篇 医院感染病原学第一章 概述第一节 与医院感染病原体有关的一些概念一、感染（一）病原携带状态（二）隐性感染（三）显性感染二、感染性疾病三、传染病四、病原体,五、致病性微生物六

9、、条件致病性微生物七、正常菌群八、细菌易位九、细菌的定植十、定值抵抗力十一、菌群失调十二、细菌L型十三、质粒,第二节 医院感染病原体种类的变迁第三节 医院感染病原体的特点,第二章 医院感染种常见的病原体第一节 分类第二节 医院感染种常见的细菌一、铜绿假单胞菌二、大肠埃希菌三、肺炎克雷伯菌四、阴沟肠杆菌五、鲍曼不动杆菌六、嗜麦芽窄食单胞菌七、金黄色葡萄球菌八、凝固酶阴性葡萄球菌,九、粪肠球菌十、难辨梭状芽孢杆菌十一、其他真菌第三节 医院感染中其他常见病原体,第四篇 抗菌药物合理使用与医院感染第一章细菌耐药与医院感染第一节 抗菌药物作用机制一、干扰细菌细胞壁的合成二、损伤细胞膜三、影响细菌蛋白质的

10、合成四、抑制细菌核酸的合成五、其他 1、抑制细菌叶酸的代谢2、抑制结核环脂酸的合成,第二节 细菌耐药分类及发生机制一、细菌耐药分类1、天然耐药2、获得性耐药二、细菌耐药性的发生机制（一）灭火酶的灭活作用（二）细菌细胞膜通透性的改变（三）靶位蛋白的变化（四）染色体基因突变第三节 细菌耐药性的现状,第二章合理使用抗菌药物第一节 抗菌药物不合理应用及其危害一、抗菌药物不合理应用形成的原因二、抗菌药物不合理应用的危害第二节 药敏在临床应用中的意义一、药敏测定的指征二、药敏结果判定标准及临床意义,第三节 合理应用抗菌药物的管理一、用药前思考二、合理使用三、抗菌药物临床应用原则（一）基本原则（二）临床应用

11、抗菌素注意问题（三） 临床常用抗菌药物的合理使用原则,第三章 临床常用抗菌药物及应用要点 第一节 杀菌剂一、-内酰胺类二、氨基糖甙类三、喹诺酮类四、磷霉素五、多肽类六、利福酶素类,第二节 抑菌剂一、大环内酯类二、四环素类三、氯霉素类四、林可霉素类五、磺胺类第三节 其他 一、呋喃类二、硝咪唑类三、植物类,第五篇 医院感染疾病学第一章 医院感染的诊断治疗原则一、医院感染定义二、按感染部位分类三、医院感染的诊断原则四、医院感染的治疗原则,第二章 临床常见医院感染第一节 医院获得性肺炎 一、病原学二、流行病学三、发病机制四、临床表现及诊断标准五、治疗原则六、预防,第二节 泌尿道感染一、病原学二、流行病

12、学三、发病机制四、临床表现与诊断标准五、治疗原则六、预防,第三节 腹部和消化系统感染一、医院感染性腹泻二、抗菌药物相关性腹泻第四节 血管内相关感染一、病原学二、流行病学三、临床表现与诊断四、治疗原则五、预防,第五节 手术部位感染一、病原学二、流行病学三、临床表现与诊断标准四、预防,第六节 其他部位诊断标准 一、心血管系统二、败血症三、输血相关感染四、病毒性肝炎五、中枢神经系统细菌性脑膜炎、脑室炎六、骨、关节七、皮肤和软组织八、生殖道九、口腔十、其他部位,第六篇医院感染的管理、预防与控制,基本内容：一、医院感染的管理1、医院感染管理组织体系与职责2、医院感染管理监测网3、医院感染的监测（消毒灭菌

13、效果、医院环境）4、医院感染管理措施（重点部门、一次性无菌医疗用品、消毒药械）,第一章 医院感染的管理 医院感染不可能消灭，尽管现代化的医院具备先进的诊疗技术和良好的基础设施，但医院感染仍然会在病人中发生，也同样会影响到医院工作人员的健康。,虽然医院感染不能够被消灭，但是，通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群等措施，可以大大降低发生医院感染的危险性，有效预防和控制医院感染。,美国医院感染控制效果研究( SENIC ）结果表明，通过预防与控制措施的实施，1/3的医院感染是可以预防的。例如：在医院最为常见的泌尿道感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎、血管内导管相关性感染等医院感染，都与侵人性医

14、疗器械或者侵人性操作有关，通过规范地实施无菌操作技术、保证侵人性医疗器械的灭菌以及限制插管留置时间等措施，可以有效地降低发生感染的危险性，减少医院感染。,提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题和工作目标。医院感染直接关系到医疗质量和患者安全。,三个关键环节：1、健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件2、医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据3、管理措施的认真贯彻实施才能达到有效控制医院感染的目的,第一节 医院感染管理组织体系与职责一、医院感染管理委员会1、组成：医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、总务后勤等

15、科室负责人和抗感染药物临床应用专家2、责任人：院长负总责3、职责：161页,二、医院感染管理科1、人员设置：300张床位以上需设置管理科，300张床位以下需配备专职人员。新规定：住院床位数在100 张以上的医院都应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。此外，对医院感染管理部门的定位，办法中也有了明确的要求，原来的 医院感染管理规范 中虽然对医院感染管理部门的定位有所要求，但不少医院仍将医院感染管理工作合并于医院的其他职能部门中，有的医院将医院感染管理部门放在医务处，也有的放在护理部或预防保健科，削弱医院感染管理工作的力度，为此办法中明确了100 张床位以上的医院感染管理部门应是独立

16、的。,100 张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门 。医院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分管的具体部门，按照医院感染管理责任制的要求，分管部门应承担该机构的医院感染管理的预防与控制工作。2、职责：162页,三、临床科室医院感染管理小组1、组成：科主任、护士长、本科监控医生、监控护士2、职责：163页3、医务人员在医院感染管理中的职责,第二节 医院内医院感染管理监测网运行机制1、组成：分为三级-医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组2、运行：三条主线-制定计划、监督检查、信息反馈,第三节 医院感染的监测一、消毒灭菌的监

17、测（一）热力灭菌效果的监测1、压力蒸汽灭菌效果的监测（1）工艺监测：包括程序监测和机械监测作用：检查灭菌工艺和有关技术参数、温度、压力、预真空程序等。提示：灭菌是否按规定的条件进行，机械本身的状况是否正常。频率：每锅进行，将记录纸归档备用。,（2）化学监测特殊监测设备控制（B-D试验）指示剂： B-D试纸作用：检测预真空灭菌器空锅冷空气排出情况。提示：灭菌器的真空水平，检查是否漏气。频率：每日每锅使用前进行一次。结果分析：变色合格可以进行灭菌，变色不合格需查找原因，直至试验通过。,过程监测暴露控制指示剂：包外指示胶带。作用：识别灭菌是否已完成。频率：每包均应使用。结果分析：变色彻底可以分发，不

18、彻底需重新灭菌。,多个参数监测-包裹控制指示剂：化学指示卡。作用：将指示卡放入每个包裹，考核灭菌器多个或全部参数，如时间、温度、饱和蒸汽的渗透，它反映的是灭菌器的性能，反映灭菌器是否具备灭菌所需的条件。提示：每一包裹灭菌是否合格频率：每包均应使用。结果分析：变色彻底可以分发，不彻底需重新灭菌。,（3）生物监测载荷控制指示剂：嗜热脂肪杆菌芽孢作用：利用抗力最强的微生物嗜热脂肪杆菌芽孢的死亡情况判断灭菌物品是否达到无菌状态，考察的是对细菌芽孢的实际灭杀情况，是最关键的灭菌测试。提示：灭菌过程的有效性，即灭菌是否成功。频率：每锅每月一次。结果分析：阴性合格，阳性整个负荷不能用，尽快追回已发物品，查找

19、原因。,注意事项：新的灭菌器使用前和检修后，启用新的包装容器，采用新的摆放方式，采用新的排放方式，特殊灭菌工艺以及移植物灭菌时均需进行生物监测。,2、干热灭菌效果监测 应进行工艺监测和生物监测（二）环氧乙烷气体灭菌效果监测 应进行化学监测和生物监测（三）紫外线消毒效果监测 应进行日常监测、紫外线辐射强度监测和生物监测1、日常监测：累计超过1000小时需更换新灯管。2、辐射强度监测：低于70uw/C需更换。,（四）使用中消毒剂的监测 应进行化学（浓度）监测和生物（染菌量）监测 标准：细菌菌落总数100cfu/ml（五）其他,二、医院环境监测（一）环境监测采样原则：具有一定数量和代表性，常温下送检

20、时间不得超过6小时，样品保存于0-4，送检时间不得超过24小时。（二）空气监测1、采样时间2、采样高度3、布点方法,（三）医护人员手监测1、采样时间2、采样方法（四）物体表面监测与质控1、采样时间2、采样面积3、采样方法 （五）质控标准 见书168页,第四节 医院感染管理措施一、重点部门医院感染管理要求二、一次性使用无菌医疗用品的管理三、消毒药械管理的要求,第二章 医院感染的预防与控制第一节 隔离预防一、定义二、目的三、隔离的对象四、分类（一）A系统 （适用疾病，常见疾病）1、严格隔离2、接触隔离,3、呼吸道隔离4、抗酸杆菌隔离5、肠道隔离6、引流液、分泌物隔离7、血液、体液隔离（二）全面性屏

21、障隔离保护医务人员提出的隔离类型1、隔离对象为所有病人2、强调医务人员戴手套3、为医务人员进行必要的预防接种,（三）标准预防1、概念2、基本特点五、隔离预防技术（一）卫生洗手（10月15日是“全球洗手日”） 1、意义： 2、目的： 3、指征： 4、程序：,六步洗手法,六步洗手法,注意：1、切勿与别人共享毛巾或纸巾。2、擦过手的纸巾用后应妥善弃置。3、个人用的抹手毛巾应放置妥当，并应每日至少彻底清洗一次，如能预备多于一条毛巾作经常替换，则更为理想。4、双手洗干净后，要再直接触摸水龙头，可先用抹手纸包裹着水龙头，才把水龙头关上；或泼水将水龙头冲洗干净。,（二）手消毒1、目的2、指征3、程序（三）外

22、科手消毒1、目的2、指征3、程序,第二节 医院中心供应室灭菌质量的保证一、建筑要求二、内部区域的划分三、灭菌质量的保证,第三节 医院空气净化及污物、污水的处理一、医院空气净化（一）自然通风换气（二）空气过滤（三）空气消毒1、循环风紫外线空气消毒器2、静电吸附式空气消毒器3、熏蒸或喷雾消毒,二、污物、污水的处理（一）污物处理医疗废物管理条例2003年6月4日国务院第十次常务会议通过总 理 温家宝 亲自签署 基本要求：1、及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。 2、医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明,3、医疗卫生机构应当

23、建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。 4、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。,5、医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。6、医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。7、需建立交接记录，内容包括：时间、科室、种类、重量、交接人签名，记录需保存3年。,8、不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按

24、照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求： （一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理； （二）能够焚烧的，应当及时焚烧； （三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。,分类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性 （二）污水的处理 必须经过消毒后方能排放。常用氯化消毒法和臭氧消毒。,第四节 护理工作在医院感染预防与控制中的作用,一、加强护理管理，减少医院感染二、常见医院感染在护理方面的预防（一）下呼吸道感染的预防和基础护理（二）尿路感染的预防和基础护理（三）血管相关性感染的预防和静

25、脉插管的基础护理,第五节 医院职工医院感染的预防和控制医务人员血（体）液职业暴露是医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。,医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采用预防措施。,任何医务人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告预防保健科。 预防保健科应迅速了解患者情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表。 对发生职业暴

26、露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。 输血科发现初筛阳性患者，应立即通知临床科室、与市疾病预防控制中心联系进行确诊检测，并负责及时得到确诊报告。,医务人员接触病源物质时，应当采取的防护措施 、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。 、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员,、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。 、 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实

27、验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。 、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,、处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。,发生职业暴露后的局部处理措施 、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 、如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动水进行冲洗。 、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。,医务人员职业暴露后的处理、立即进行局部处理、立即向预防保健科报告、如果患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果，预防保健科应当立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。,、如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，患者主管医师应当立即给患