室速的诊断与鉴别诊断

1、室速的诊断与鉴别诊断,一. 室速诊断要点,心电图基本特征 连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间0.12s) 频率150200次/min, 心室律可略不齐 突然发作、突然中止,节律(R-R间期) 室速R-R略不齐, 但相差常40ms 而室上速R-R绝对规整,相差10ms 如R-R绝对不规则, 可能为房颤伴旁 路前传、房颤伴差传或多形性室速,QRS初始向量 QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速； 若相同，则可能室上速伴差传。,QRS波形态 QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速 QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波宽 大(3

2、0ms), V6呈qR或QR: 室速 aVR出现起始R波: 室速,QRS波宽度 呈RBBB型者QRS波140ms, 呈LBBB型者QRS波160ms, 高度提示室速。 起源点接近室间隔可低于上述标准,心电轴 电轴90180(“无人区”): 室速 RBBB型时电轴在 9060， LBBB型时电轴在+120180: 室速 电轴正常, 室上速可能性大,房室分离 房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见,胸前导联QRS波同向性 Vl V6 QRS均负向: 室速 均正向: 不排除室上速伴旁路前传 应结合平时ECG判断,VT ?,-,Vl V6的QRS主波均为负向，提示室速

3、,室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激,Brugada四步诊断法 所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传,任意一胸导联R波起始到S波最低点100ms，提示室速；,Andras四步诊断法 有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电 压/终末40ms电压1: 室速；否则 室上速。,二. 室速的鉴别诊断,束支传导阻滞 室 室内差异传导 室 上 预激旁道前传 速 高血

4、钾 速 药物影响,QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min,预激旁道前传,预激综合征合并房颤室颤,房颤经旁路前传,转为心室扑动-颤动,QRS宽窄不等,R-R绝 对不齐,频率210/min,转为心室扑动-颤动,预激(A型)合并房颤,三. 特殊类型室速,特发性室速 尖端扭转型室速 Brugada综合征 双向性室速,特发性室速,特发性室速,诊断是基础 理解更重要,起源于右室流出道的特发性室速(1),特发性室速,心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂,起源于右室流出道的特发性室速(2),心律平 维拉帕米 ATP 阻滞剂,起源于左室流出道的特发性室速(3),维拉帕米 心律平,起源

5、于左室间隔面的特发性室速(4),尖端扭转型室速,尖端扭转型室速(Torsade de Points),获得性QT间期延长: 继发低血钾,尖端扭转型室速(Torsade de Points),先天性: 特发性长QT综合征,根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期 延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或 LQTS者，则为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT,多形性室速(PMVT)/扭转型室速?,病例1,男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90- 100

6、次/分, BP 100/60mmHg。血钾4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮 无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。,病例1,发作前后没有QT延长 没有短长短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 诊断: 多形性室速,病例1,处理: 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静脉加口服受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制,病例2,女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:,获得性长QT综合征,病例2,本例患者符合Tdp特点 考虑获得性LQT 停用引起QT延长药物克林霉素 经过补钾补镁, 静滴异丙肾缓解,Brugada综合征,Brugada 综合征,埋藏式自动复律除