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文档简介

1、压疮的护理常规,主要内容：,Sub Bullet,压疮的定义 压疮的分期及临床表现 压疮的评估 压疮的管理 压疮的预防及护理,压疮的定义：,压疮是因压力或压力合并剪切力或摩擦力的作用，对骨突处皮肤和/或皮下组织造成的局部损伤。,压疮的分期：,一期：淤血红润期（指压不变性发红） 二期：炎性浸润期（部分皮层受损） 三期：浅度溃疡期（全层皮肤缺失） 四期：深度溃疡期（全层组织缺失） 无法分期 怀疑深部组织受损ub Bullet,补充分期：,Sub Bullet,Sub Bullet,压疮的评估： 1、老年人（65岁） 2、肥胖者 3、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者 4、意识不清或服用镇静剂患者 5

2、、瘫痪、水肿、发热、疼痛患者 6、大小便失禁患者 7、因疾病、医疗护理措施（如限制体位、石膏固定、牵引、手术或其他治疗措施等）而活动受限者。,(一)高危人群,压疮的评估： (二)危险因素 1、意识状态改变或意识障碍 2、营养不良或水代谢紊乱 3、活动受限或限制体位 4、皮肤受潮湿刺激 5、其他 附： 15分：高度危险； 20分：极度危险,改良Braden评估表,备注：1、评估值7-28分，分值越高危险度越高，18分为高度危险，21分为极度危险。 2、“营养状况”和“体位变换能力”须具体评估。,压疮的管理： 1、总要求：各级护理人员应高度重视皮肤压疮管理工作，掌握压疮评估方法、预防、护理措施及上

3、报流程。 2、评估：患者入院或转入24小时内，由护士依据病房压疮风险评估表/ICU压疮风险评估表，完成压疮的风险评估。病情变化时及时再次评估。对本科室内发生压疮的患者，评分在高危分值以下时，须立即对患者重新进行评估。 3、上报范围：压疮高危、带入压疮及科内发生压疮者。,压疮的管理： 4、护理 5、转归：,高危风险患者及一期、二期压疮患者 由临床皮肤压疮管理员指导责任护士采取相应预防、 护理措施，给予醒目标识，向患者和家属告知风险， 宣教安全防范措施。,对压疮处理有疑问的、三期以上压疮的患者 请皮肤压疮护理临床专业组专家会诊。,压疮患者出院时，由科室向皮肤压疮护理临床专业组汇报压疮护理结果。,管

4、理流程:,告知医生， 填写住院患者压疮高危因素评估记录表 并告知患者签字，记录于护理记录单,填写高危/压疮上报表， 次月第一周内报皮肤压疮护理临床专业组 （科内发生压疮24h内上报）,患者出院时病区填写转归情况， 分析记录，上报皮肤压疮护理 专业组关于压疮护理的结果,继续原护理措施继续评估,发生压疮,未发生压疮,及时报护士长/联络员 及皮肤压疮护理 临床专业组,病情变化时 再次评估,高危患者,非高危患者,压疮的上报：,Sub Bullet,压疮的预防： （一）使用评估工具筛查压疮高危患者，确认危险程度和危险因素 （二）健康教育：教育、提高依从性 （三）缓解或移除压力源 （四）皮肤保护 （五）加强营养 进食富含蛋白质、维生素C、维生素A和锌的饮食,Sub Bulle

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