围产期心肌病

1、围产期心肌病,peripartum cardiomyopathy 14床 住院号 1103662 6月教学查房,概 述 是一种少见的特发性扩张性心肌病 常发生在妊娠最后1个月和产后5个月内 既往无心肌病史 预后差，孕产妇病死率可高达% 病因不明：与高龄、感染、多产、营养不良有关。,一、病 因 二、诊 断 三、临床表现 四、治 疗 五、预 后,一、病因,病因不详，可能与妊高征、感染、营养缺乏、内分泌紊乱、自身免疫、母亲对胎儿抗原的免疫反应、遗传因素等有关 在发病初期行心脏活检往往表现为急性心肌炎,心功能不全的病生机制 以交感活性增加为主，致心功能不全的加重；而肾素血管紧张素系统起代偿性作用，有利

2、于维持心功能。,三、临床表现,无任何原因的心悸、气短、端坐呼吸 常伴有心律失常,以室性心律失常、室内 阻滞及心房纤颤多见,易发生猝死 体循环发生血栓几率大，肺栓塞或脑栓塞,%的患者因心腔内附壁血栓脱落,致肺或体循环的栓塞,以前者多见。典型症状为突发胸痛,咯暗红色血痰。 体征心界多向左下扩大,安静休息时心率常大于次, 可闻心音低钝及病理性第三心音,多个瓣膜区有收缩期杂音。,二、诊断,在妊娠最后1个月或产后个月内发病 排除其他原因致心衰，即没有甲亢、贫血、病毒性 心肌炎、风湿等致心衰的病因 孕前无器质性心脏病史 结合ECG、胸片、心脏超声、心导管检查符合扩张型 心肌病的诊断标准,缺乏特异性 传导阻

3、滞 心律失常 低电压 ST-T改变 病理性Q波,ECG,胸 片,肺瘀血,心影普遍增大而张力较低是本病的特征改变。 若并发肺栓塞,则可见栓塞影,可伴肺间质或实质水肿。,心脏超声,经超声检查明确存在左室收缩功能障碍,心导管检查 可见肺动脉压升高，肺微血管楔嵌压升高，肺血管阻力加大，右心室舒张末期压力上升，心排血量减低。,四、治疗,防 治,孕前咨询,孕期管理,心力衰竭,死亡,严重感染,孕后管理,妊娠期,产褥期,分娩期,康复期,1. 妊娠期,处理急性左心衰,预防心衰,休息 饮食,防治影响心功能因素(贫血等) 预防感染,心脏病变较轻 心功能III级 无心衰史及其它并发症,能否继续妊娠,每月要重新评估一次

4、,心脏病变较重 心功能 III级 有心衰史或并发症 肺动脉高压 严重心率失常,加强孕期管理 早期心衰 早期发现住院治疗 提前入院待产,预防心衰,不预防性用药 早期心衰可用地高辛,洋地黄,需接受标准的抗心衰治疗， 并严密随访心功能 同时应使用抗凝剂 免疫球蛋白应用的尝试对一些女性也是有益的,减少肺循环量及回心血量 改善肺部气体交换 增加心肌收缩力 减轻心脏前后负荷,处理 急性左心衰,需要应用心室辅助装置甚至心脏移植,心衰的药物治疗,以改善血流动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 以改善神经体液调节为主的药物 B 螺内酯治疗,受体阻滞剂与肾素-血管紧张素转换酶抑制剂,肾素-血管紧张素系统激

5、活为代偿性，因此ACEI/ARB在发病初期应避免使用 更多的主张应用受体阻滞剂，抑制交感活性，改善预后,经过积极内科治疗症状仍无明显好转 及时中止妊娠,原则上先控制心衰放宽剖宫产指征,晚孕 产科处理,2. 分娩期,分娩方式,产程处理,阴道分娩 心功能III级 胎儿因素正常 产道条件较佳,分娩方式,剖宫产 心功能III级 胎儿较大 产道条件不佳,产程处理,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程 避免屏气,防止腹压骤降 预防产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,3. 产褥期,防治感染1W 心功能III级不哺乳 不宜再孕者1W内绝育,应用广谱抗生素预防感染 产后不能哺乳,应予回奶 不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险,4.康复期,防止再次妊娠 预防再发病,绝对卧床休息半年,应采用工具避孕或绝育术。若避孕失败,应尽早人工流产。,您的意见?,激素 激素治疗由于本病与免疫有关,可适当选用免疫抑制剂,如泼尼松,或地塞米松 激素可降低外周阻力,减少回心血