外科手术学基础

1、外科手术学基础,第四军医大学西京医院,实验外科,基础外科手术学教研室,外科手术学是人手通过使用各种器械、仪器、窥镜和射线等对伤病组织器官进行切除、修补、重建或移植等操作技术,研究其方法的一门学科.,总 论,一、定义:,手术 -外科综合治疗的重要手段,但不是唯一的 -本身是一种创伤,可能引起局部或全身的副创伤 -需要精湛操作技巧+丰富的医学知识和经验 要求 术前诊断-明确 术前准备-完善 手术方案-正确 局部解剖-熟悉 技术操作-熟练 无菌观念-严格 手术部位-准确 术中麻醉-理想 术后处理-得力 手术学基础内容 基础理论:解剖(局解),生理、病理等. 基本知识:无菌技术,基本操作方法 基本技能

2、:切开、止 血、分离、结扎、缝合,二、手术在外科中的地位:,(1)根据伤病程度: 急救: 争分夺秒、现场手术-大出血窒息气管切开 急诊: 迅速实施-胃穿孔、枪弹伤 限期: 经过术前准备-恶性肿瘤根治 择期: 选择有利时机-单纯疝修补 (2)根据术区细菌程度: 无菌手术(I): 完全无菌状态下的手术-疝修补 污染手术(II): 术中可能被污染的手术-兰尾切除 感染手术(III): 在感染环境下完成的手术-脓肿切开 (3)根据范围和性质: 根治性: 完全切除病变组织 姑息性: 不能完全或直接切除、只能减小病变组织或减轻病员痛苦 (4)根据手术能否一次完成: 一期手术: 指一次手术治愈-大多 数 二

3、期手术: 指一个手术需要二次或多次方能达到治愈的手术,三、手术分类:,缝合: 一期: 初期 延期: 清创后4-7天 二期: 伤后8天,再清创缝合 愈合: 一期: 如期 二期: 肉芽充填后 三期: 感染伤口新鲜后再次清创缝合 愈合等级: 甲级(甲): 一期愈合、无不良反应 乙级(乙): 有不良反应但仍能自行愈合 丙级 (丙): 化脓感染,切开引流后愈合 表示: 手术分类/愈合等级 I/甲 III/甲 II/乙,四、缝合与愈合:,影响手术愈合因素,全身:1.年龄 2.营养 3.激素水平 4.术中术后情况 5.用药 局部:1.局部血循 2.异物感染 3.制动及活动 4.换药及处理,1、正确掌握手术适

4、应征 2 、遵循基础及临床理论指导手术 3 、严格无菌、微创技术 4 、合理拟定手术方案 5 、重视围手术期处理 6 、通力合作、密切配合、力戒粗疏,五、手术治疗基本原则:,1 、定义： 是防止细菌进入术野、避免术后感染所采取的一系列措施， 操作方法和规则的总称。 2、 基本概念： 无菌：杀灭一切活的微生物物理、化学 消毒：杀灭病原微生物达到无害,常用消毒剂 抗菌：杀灭或抑制活组织内的微生物生长繁殖。,外科无菌技术,3、历史 无菌技术在外科史上的几次飞跃 19世纪前叶：手术感染无一例外,截肢死亡率50% 中叶：lister提出“抗菌术“感染率15% 末叶：发明高压蒸气无菌（Bergman）消毒

5、技术 20 世纪：高科技无菌、消毒 4 、细菌来源及控制措施 来 源 控制措施 空气：灰尘带菌 空气净化、更衣、少走动 气味：说话、咳嗽 戴口罩，少讲话 接触 : 术者：表面 刷、泡子、戴口罩 术野 皮肤 脏器 消毒、铺巾、保护伤口 器械 敷科 药物 无菌，防感染 感染区域，污染手术 无菌操作，防扩散,5、 无菌方法： （1）、机械：刷手、隔离衣、净化空气 （2）、物理：高温：蛋白凝固、细菌酶、膜破坏 、煮沸：简单有效 1530分钟 、高压蒸气：最有效，高压蒸气灭菌真空泵，去掉98%的 空气后导入高压蒸气，130134 、干热法：利用烤箱 、火烧：急用，95%酒精烧 、照射：紫外线，消毒房间

6、电离辐射：适用于不耐高温物品 气体熏蒸: 福尔吗林 （3）、化学 其效能随种类、浓度、表面张力、渗透能力和接触时间的不同而 效果各异。杀菌作用与刺激性和毒性呈正相关。,表I-2 常用消毒剂的消毒效能与重要特性,+,好(有);-,无;高效消毒剂可达到灭菌要求,一、一般准备： 洗手衣、裤、鞋、指甲、口罩、帽子 二、刷手： 原则：1、由下至上，手指重点刷 2、冲洗干净，肥皂勿留下 3、刷洗三遍，不必换刷(5分钟) 4、上臂中下，手巾拭干换肢翻面擦 三、泡手： 75%酒精，1/1000洁尔灭5分钟 1/5000洗必太3分钟,手术人员的无菌准备,四、穿无菌手术衣和戴手套 五、连续手术及紧急手术更衣法（掌

7、握） 六、手术器械及敷料的准备 七、手术区的准备 1 、备皮、清洁 2 、健康无破溃及感染,头部手术,颈部手术,胸部手术,腰部手术,上腹部手术,下腹部手术,会阴部手术,四肢手术,1、 分清有菌和无菌区清洁、污染手术不同室 2、 手术衣、无菌单湿透应补铺污染物不上台 3、 术者手勿接触皮肤，手套破及时更换手破不上台，皮周感 染不能做 4、 切口：保护切口，切开缝合前再消毒 5、 切空腔脏器，脓肿，防污染 6、 巡回：监督、有问题及时纠正 7、 术中要安静、少讲话、有感冒勿上台 8、参观者应离手术台或手术者30cm，不能站高，不许串手术 间,手术中的无菌原则,安排：器械使用、结扎、缝合拆线小课 切

8、开、止血、显露及引流大课 一、切开 1、 切口：显露好：近病变、易探查 损伤小：避神经血管沿纤维少切断 外形好：顺皮纹、张力小、疤痕少、绕关节 2、 注意事项： 绷紧皮肤 切的利 起止刀垂 移行斜 深度一致 分层切 腔膜切开 防伤脏,基本操作,结扎(Ligation),1.结的种类:单.方.三迭.外科.假.滑; 2.方式: *单手 *双手 *持钳 3.结扎方法: 单纯 贯穿,各种打结法,方 结,“外科” 结,三 重 结,假 结,滑 结,二、止血 目的：少失血、术野清、防损伤、利手术、防术后血肿、防感染 方法： 1、结扎： 、 单纯：中、小血管、快、准、少 、 缝扎：中、小血管、稳定、损伤组织多

9、 、 双重：大、中血管、单扎+缝扎、三钳法 2、压迫：渗血、；暂止、填塞 3、电凝：高频电流、凝固渗血点、快、省时可靠性差 4、止血剂：渗血创面明胶海绵、生物胶、粘合剂、骨蜡 5、临时血管阻断： 止血带：橡皮，袖带 血管夹：银夹（永久）血管夹（暂） 6、血管再通：吻合、修补,三、解剖分离 目的： 显露、游离、修复、切除 方法： 钝性：刀柄、剪刀、止血钳、平面不整、损 伤大 锐性：刀、剪垂直切割.边齐、损伤小 四、显露： 目的： 清楚术野、便于操作、保证安全 方法： 体位：平卧、侧卧、俯卧、等 器械：拉钩+牵引 注意加垫,皮纹 (皮肤张力线),皮肤切开,切开皮肤 的下刀法,切开皮肤 前绷紧皮肤,

10、切开筋膜,切开,切一小口,分离,剪开,切开肌肉,五、切口的保护： 手术中应保持最小暴露、切开后也应将清洁和污染 区分开.如皮肤、胃肠道 六、引流： 是外科治疗的重要方法，是指术中对大中小腔隙或可疑腔隙中半埋置胶管、纱布卷、硅胶管或橡皮片等的方法。 被动：液压，虹吸 主动：负压吸引 种 类：橡皮片、油沙、香烟、橡皮管 注意点： 1、严格掌握适应征 2、位置正确 3、固定好、易拔出 4、通畅 5、2448小时拔除、内腔引流2周拔。,七、缝合： 缝合线种类及优缺点一览,缝合方法,毯边缝合 (皮肤移植、胃肠后壁),连续缝合 (腹、膜、胃肠),间断缝合 (一般组织),褥式,水平(内翻),水平(外翻),间

11、 断 (外翻),褥式,间 断 垂 直,间 断 (内翻),褥式,荷包缝合,穿过减张缝线,“8”字形缝合 (筋膜,肌腱,肌肉),减 张 (腹部,其张力大的伤口),一、术者（operator） （主刀）全面负责手术的工作。包括：决定手术方法、完成切开（除） 、修复。 二、助手（Assistant） 主要配合术者实施手术、听从术者指挥、完成消毒、显露，一般不完成单独操作，与器械助手可同时洗手。 三、器械(Scrub nurse) 由护士或医生完成，最先洗手。整理器械台、协助助手进行消毒、铺巾、清点器械、纱布数目，防止遗留体内。 四、麻醉(Anesthetist) 术前全面了解患者与术者协商其麻醉方法，专心麻醉，患者未清醒手术未结束，不允许离开患者。,手术人员的分工职责,手术记录要求及格式,1.体位、消毒、切口部位及解解剖层次； 2.病变所见手术步骤处理方法(绘图); 3.缝合方法引流种类包扎方式物品清点; 4.术中情况失血量麻醉效果; 5.术中用药; 6.标本肉眼所见是否病